Особенности молодых людей с самоповреждениями и предшествующими попытками в остром суицидальном кризисе
К.А. Чистопольская, С.Н. Ениколопов
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева»,
г. Москва, Россия ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»,
г. Москва, Россия
Несуицидальные самоповреждения и суицидальные мысли являются серьёзной медицинской проблемой, поскольку несут в себе риск суицида. Цель исследования: изучить психологические характеристики суицидальных пациентов в остром психологическом кризисе, имеющих или не имеющих опыт суицидальных попыток, практикующих или не практикующих несуицидальные самоповреждения. Участники: В исследовании участвовали 146 пациентов, 105 женщин (72%) и 41 мужчина, возраст от 16 до 48 лет (средний - 23,1±5,9). 59 пациентов не практиковали несуицидальные самоповреждения, у 87 такой опыт был. Попытки суицида совершали 73 человека (50%), из них 25 человек совершили несколько попыток. Методики: Опросники «Сочувствие к себе», «Будущее “я”», «Воспринимаемая социальная поддержка», «Опыт близких отношений», шкалы «Позитивного прошлого» и «Негативного прошлого» «Опросника временной перспективы Ф. Зимбардо», «Почти совершенная шкала», «Шкала безнадежности А. Бека», «Шкала душевной боли». Анализ данных производился в программе SPSS 20.0. Результаты: наиболее значимые различия были получены между людьми, практиковавшими и не практиковавшими несуицидальные самоповреждения. Они различались между собой по шкалам: самокритики (t(144)= -2,067; p=0,041), долгосрочного будущего (t(144)=3,228; p=0,002), позитивного прошлого (t(144)=2,407; p=0,017), безнадежности (t(144)= -2,734; p=0,007) и дезадаптивного перфекцио-низма (t(144)= -2,960; p=0,004). Бинарная логистическая регрессия показала наибольшую значимость переменной долгосрочного будущего (общая оценка модели х2(5)=19,168; р=0,002; R2 Нейджелкерка =0,166). Кроме того, была значима модель, оценивающая вклад в самоповреждающее поведение восприятия поддержки значимого близкого и стратегии избегания в привязанности (х2(3)=10,062, р=0,018, R2 Нейджелкерка =0,09). Для людей с суицидальными мыслями, совершавшими и не совершавшими суицидальные попытки, была значима модель, учитывавшая внимательность к своим чувствам и мысли о будущем (х2(2)=13,208; р=0,001, R2 Нейджелкерка =0,115). Выводы: Для оценки остроты состояния суицидального пациента стоит учитывать его склонность к несуицидальным самоповреждениям, так как этот показатель лучше дифференцирует пациентов по ряду психологических переменных. Кроме того, важным фактором тяжести состояния суицидальных пациентов является способность представлять своё долгосрочное будущее и склонность в целом задумываться о нём, а также способность балансировать свои эмоциональные состояния, внимательное и осознанное отношение к ним - эти качества помогают людям не переходить от суицидальных мыслей к действиям.
Ключевые слова: суицид, суицидальная попытка, суицидальный кризис, несуицидальные самоповреждения, долгосрочное будущее, осознанность
CHARACTERISTICS OF YOUNG PEOPLE IN ACUTE SUICIDAL CRISIS WITH AND WITHOUT NON-SUICIDAL SELF-HARM AND SUICIDE ATTEMPTS
K.A. Chistopolskaya1, 1Eramishantsev City Clinical Hospital, Moscow, Russia;
S.N. Enikolopov2 2Mental Health Research Centre, Moscow, Russia;
Abstract:
Non-suicidal self-harm (NSSH) and suicidal thoughts are a major medical problem, as they are associated with suicide risk. Aim: The aim of the research is to study psychological characteristics of suicidal patients in acute psychological crisis who have or don't have an experience of suicide attempts and practicing or not practicing NSSH. Participants: One hundred forty six patients participated in the study: 105 females (72%) and 41 males, aged 16-48 (mean age 23.1±5.9). Fifty nine patients didn't practice NSSH, 87 patients had such an experience. Seventy three patients (50%) had suicide attempts in the past, 25 of them had multiple attempts. Instruments: Following instruments were used: Self-Compassion Scale, Future Self Scale, Multidimensional Scale of Perceived Social Support, Experience in Close Relationships - Revised, Past Positive and Past Negative scales from Zimbardo Time Perspective Inventory, Slaney's Almost Perfect Scale, Beck Hopelessness Scale, Psychache Scale. Results: The most prominent differences were found between people who practiced and didn't practice NSSH. They differed by the following scales: self-criticism (t(144)= -2.067, p= .04l), long-term future (t(144)=3.228, p= .002), positive past (t(144)=2.407, p= .017), hopelessness (t(144)= -2.734, p= .007) and maladaptive perfectionism (t(144)= -2.960, p= .004). Binary logistic regression showed the primary significance of the long-term future variable (overall fit of the model x2(5)=19.168, p= .002; Nagelkerke's R2= .166). Besides, the model yielded significance, which evaluated the input of perception of social support from significant others and avoidant style of attachment in NSSH (x2(3)=10.062, p= .018, Nagelkerke's R2= .09). For people with suicidal thoughts, who did and did not tried to end their life through suicide, the model was significant, which evaluated the input of mindfulness and thoughts about the future (x2(2)=13.208, p= .001, Nagelkerke's R2= .115). Conclusions: To evaluate the acuteness of the psychological state of a suicidal person, it is worth noting their tendency to NSSH, as this fact better differentiates patients on a range of psychological variables. Besides, their ability to imagine their long-term future and generally think about their future is an important factor to assess the severity of the psychological state of suicidal patients. Also their ability to balance their emotions and gen-eral awareness of them help people not to move from suicidal thoughts to suicidal acts.
Keywords: suicide, suicide attempt, suicidal crisis, non-suicidal self-harm, long-term future, mindfulness
Несуицидальные самоповреждения и суицидальные мысли являются серьёзной медицинской проблемой, поскольку несут в себе риск суицида [1, 2]. Их распространённость в популяции велика, но в последнее время, по данным зарубежных исследований, среди молодёжи возрастает [3]. При этом, если подростки чаще сообщают о суицидальных мыслях и чаще практикуют несуицидальные самоповреждения, то смертей вследствие суицида больше в периоде средней взрослости [4]. Так, в недавнем крупном национальном исследовании в Шотландии, несуицидальные самоповреждения преобладали среди людей 18-23 лет, а суицидальные попытки были больше распространены у людей 30-34 лет [5].
Несуицидальные самоповреждения и их связь с суицидальным поведением. самоповреждение пациент суицидальный кризис
Позиции исследователей по вопросу самоповре- ждений расходятся. Некоторые полагают, что суицидальное намерение представляет собой континуум, к тому же взгляд пациента и клинициста на событие может различаться, поэтому следует учитывать только факт нанесения человеком вреда самому себе [1]. Такие авторы, как правило, используют термин self-harm. Они предлагают модель айсберга для описания частоты встречаемости самоповреждений, указывая на огромную распространённость этого поведения в популяции, когда люди не обращаются за помощью к врачам, причём эта частота очень высока в раннем подростковом и юношеском возрасте [6]. Взгляд, отражённый в DSM-5, напротив, различает несуицидальные самоповреждения (non-suicidal self-injury / non-suicidal self-harm) - намеренные акты, совершённые без расчёта на то, что они повлекут смерть, и собственно суицидальные попытки [7]. От суицидальных попыток несуицидальные самоповреждения отличаются намерением, частотой и риском летальности [8].
Несуицидальное самоповреждающее поведение (НСП) начинается в 13-15 лет или несколько ранее, его частота растёт до 25 лет, а затем идёт на спад, предположительно, уступая место более адаптивному поведению, или же, напротив, переходу в суицидальные попытки, влекущие смерть [5]. Данные по гендерным различиям противоречивы: часть исследователей пишет о преобладании НСП у девушек, часть сообщает о равной представленности обоих полов [9]. Есть данные о том, что девушки отличаются более ранним началом такого поведения [1, 6].
Метааналитический обзор научной литературы [9] свидетельствует, что НСП является сильным предиктором суицидальных мыслей и поведения, и этот эффект сохранялся при учёте как демографических, так и психологических показателей (депрессии, безнадёжности, семейного уклада, пограничного личностного расстройства, ПТС и злоупотреблений в детстве). В некоторых исследованиях частота НСП предсказывала большую частоту суицидальных попыток. НСП пред сказывала будущие суицидальные попытки спустя полгода, в то время как предыдущие суицидальные попытки не являлись значимым предиктором последующего суицидального поведения, а также само суицидальное поведение не предсказывало НСП [10, 11]. Как тяжёлое, так и умеренное НСП предсказывало суицидальное поведение, но тяжелое НСП являлось более сильным предиктором [12].
Суицидальные пациенты с НСП предсказуемо демонстрировали большую тяжесть психологического состояния, чем пациенты и респонденты из общей популяции с НСП и без суицидальных попыток: у них был выше уровень депрессии, безнадёжности, импульсивности, ангедонии, негативной самооценки, они сообщали о меньшем количестве причин для жизни [9]. Они также отличались большей дезадаптацией и нежеланием обращаться за помощью [13]. Пациенты с НСП и суицидальными попытками также были больше уверены в летальности своего метода, сообщали о большей решимости и компетентности в исполнении суицидального намерения, демонстрировали повышенные показатели агрессивности, тревожности, безнадёжности, нейротизма, одиночества, чаще сообщали о семейном конфликте и опыте физических наказаний; хотя были и исследования, которые не находили значимых различий между этими двумя выборками [9]. Тем не менее, есть данные, что люди с суицидальными попытками и без НСП отличаются большей тяжестью симптоматики, чем люди с НСП и без суицидальных попыток [9]. Таким образом, есть указания на то, что люди, практикующие разнообразные формы самоповрежда- ющего поведения, как суицидального, так и несуицидального, являются более тяжёлой клинической группой, хотя люди с суицидальными попытками без НСП переживают больший психологический дистресс по сравнению с людьми только с НСП.
Существует несколько теорий, связывающих НСП и суицидальное поведение. Во-первых, это теория входа (gateway theory) [14, 15]. В ней предполагается, что самоповреждения - это континуум, который начинается с НСП и заканчивается суицидом, что подтверждается эмпирически: НСП предшествует суицидальным попыткам онтогенетически, лучше предсказывает суицидальные попытки, чем демографические, психопатологические и психологические переменные. Теория третьей переменной [16] предполагает, что существует латентная переменная, которая объясняет как НСП, так и суицидальные попытки, и этой переменной разные исследователи считают психиатрический диагноз, или психологический дистресс, или биологические факторы, например, ген, который отвечает за обратный з а- хват серотонина. Теория приобретаемой способности к суициду Т. Joiner считает НСП подготовкой к суицидальным действиям [17]. Она отличается от теории входа тем, что рассматривает НСП лишь как одно из возможных действий, усиливающих способность к суициду. Автор также не считает, что НСП достаточно для появления суицидального поведения: для этого необходимы ещё такие факторы как ощущение себя обузой и социальная изоляция. C. Hamza и коллеги ин-тегрировали все перечисленные модели в одну, предположив, что все перечисленные факторы вносят вклад в суицидальное поведение [9].
Психологические компоненты НСП
Кроме того, существует ряд моделей эмоциональной регуляции, объясняющих НСП. Отдельные исследователи применяют к НСП процессуальную модель эмоциональной регуляции [18], в которой выделяется два типа стратегии регуляции эмоций: одна начинает действовать до того, как эмоция возникает и воспринимается (эмоциональная переоценка), а другая - уже после (подавление эмоций). Было показано, что преобладание стратегии подавления эмоций повышает интенсивность негативных переживаний и способствует НСП, а обучение эмоциональной переоценке, напротив, снижает такое поведение [19]. Последователи модели трудностей эмоциональной регуляции [20] утверждают, что люди с НСП меньше склонны осознавать и принимать свои эмоции, что косвенно подтверждается нехваткой внимательности (осознанности, mindfulness) у людей с НСП [21]. Модель избегания переживаний (Ex-periential Avoidance Model) [22] утверждает, что некоторые люди проявляют тенденцию к избеганию переживаний и вовлекаются в соответствующие действия (злоупотребление алкоголем, подавление мыслей), и это особенно ярко проявляется при НСП. Модель эмоционального каскада неуправляемого поведения Т. Joiner [23] основывается на работах М. Linehan [24] о людях с пограничным расстройством личности. По мнению авторов, злоупотребление ПАВ, нарушения питания и НСП отвлекают от негативных переживаний и запускают цикл «эмоциональных каскадов». Все начинается с эмоциональных стимулов, которые усиливаются циклом руминаций - повторяющихся мыслей о причинах, ситуационных факторах и последствиях негативного эмоционального опыта. Кроме того, недавно была предложена когнитивно-эмоциональная модель НСП, интегрирующая вышеперечисленные модели [25]. В ней утверждается, что люди со склонностью к эмоциональной реактивности, негативными схемами «я», ожиданиями, что НСП поможет им достичь желаемого эмоционального состояния и убеждённостью в своей способности к НСП, а также со слабыми способностями к регуляции эмоций, более склонны к такому поведению.
Исследования мотивов НСП у канадских подростков в неклинической выборке показало, что они различны у мальчиков и девочек 13-18 лет [26]: девочки чаще сообщали о чувстве отчаяния вследствие интра- пунитивных факторов (ненависти к себе, самонаказания, подавленности, одиночества, деперсонализации), в то время как мальчики чаще действовали для взаимодействия с другими, чтобы повлиять на кого-то, или из скуки. Девочки чаще наносили себе повреждения, когда были одни, а мальчики - со сверстниками, в качестве «проверки силы воли». Учёные отмечают, что их исследование не поддерживает убеждение, будто НСП по своей сути манипулятивно и производится для привлечения внимания. Они придерживаются версии, что самоповреждение несёт в себе функцию регуляции эмоций, хоть оно и неадаптивно, поскольку после акта подростки склонны испытывать вину, стыд и отвращение. Трудности регуляции эмоций при НСП подтверждаются и на российской выборке [27, 28].
Тем не менее, ряд исследований отмечает важность социального мотива в НСП, особенно в запуске такого типа поведения [29]: молодые люди отмечали, что злились на кого-то или хотели, чтобы кто-то заметил их дистресс. Другие авторы отмечают дефицит межличностных навыков [30] и трудности в разрешении социальных проблем [31]. О межличностных трудностях сообщает и недавнее дневниковое исследование [32]: группа с НСП меньше общалась с родственниками и друзьями, ощущала меньше поддержки от них после взаимодействия с ними. Эти различия объяснялись базовым уровнем социальной тревожности и меньшим использованием поддержки для совладания со стрессом. Люди с НСП были более склонны полагаться на внутриличностные, чем на межличностные копинг- стратегии. Однако они имели больший контакт с романтическими партнерами, не различались от контрольной группы по восприятию поддержки в романтических отношениях. И чем больше социальной тревожности и избегания ровесников проявляли молодые люди с НСП, тем больше они полагались на романтических партнеров для поддержки и подтверждения чувств партнера. Исследователи воспринимают это как тревожный факт: такое поведение (reassurance seeking, требование подтверждения чувств) может перегружать отношения и плохо влиять на них в долгосрочной перспективе.
Суицидальные мысли и переход к суицидальным попыткам
Существует несколько моделей суицидального поведения, объясняющих переход от мыслей к действиям [17, 33, 34]. R. O'Connor в своей модели диатез-стресса полагает, что к мыслям о самоубийстве человека подводит сочетание средовых факторов и индивидуальной ранимости, а переход от мыслей к действиям осуществляется через волевую фазу [33]. В частности, последнее исследование подтвердило способность волевых факторов (готовность к суициду, суицид близких и импульсивность) различать людей, которые только думают о самоубийстве, от тех, кто совершал суицидальные попытки, в то время как различные мотивационные факторы отличали суицидальных людей в целом от контрольной группы и не дифференцировали их между собой [35]. Т. Joiner пишет об ощущении себя обузой и нарушенном чувстве принадлежности, которые являются ключевыми факторами возникновения суицидальных мыслей, а переход к попыткам осуществляется через приобретаемую готовность к суициду [17]. D. Klonsky основными переживаниями, способствующими развитию суицидальных мыслей, считает душевную боль и безнадёжность, а переход, по его мнению, опять-таки осуществляется через готовность к суициду (врожденную и / или приобретенную) [34].