Автореферат: Особенности клиники, течения и дифференцированной терапии хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом

Диспепсический синдром наблюдался у 326 (80,1%) больных и проявлялся изжогой - у 126 (32,1%), отрыжкой - у 138 (35,2%), тошнотой - у 164 (41,8%), рвотой - у 18 (4,6%) человек в различных сочетаниях. Определена высокой силы прямая достоверная корреляционная зависимость между интенсивностью болевого синдрома и наличием диспепсических проявлений у больных урогенитальным хламидиозом и наличием хронических эрозий желудка (=0,80).

Локальная болезненность в эпигастрии при пальпации определялась у всех больных. Положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) выявлялся у 80 (20,4%) человек. Приведенная клиническая картина согласуется с данными литературы (Гриневич В.Б., 1998; Вахрушев Я.М., 1999; Пиманов, С.И., 2000; Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2003; Маев, И.В., 2005).

В результате нашего исследования хламидии в биоптатах хронических эрозий желудка выявлялись в 128 (32,7%) случаях. По результатам исследования биоптатов на патогенную микрофлору всех больных мы разделили на 4 репрезентативные группы: I группа - пациенты, у которых выявлены только хламидии - 68 человек; II группа - пациенты, у которых выявлены только Нelicobacter pylori - 182 человека; III группа - пациенты, у которых выявлены хламидии и Нelicobacter pylori (обе инфекции) - 60 человек; IV группа - пациенты, у которых хламидии и Helicobacter pylori не выявлены - 82 человека. Репрезентативность этих групп доказывается отсутствием статистически достоверных различий по полу, возрасту, давности заболевания хроническими эрозиями желудка (p>0,05).

У больных I-ой и III-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori соответственно, в большем проценте случаев (54,7%) выявлялись восходящие, осложненные формы хламидийной инфекции и в меньшем проценте случаев асимптомные формы (10,9%), чем во II-ой (в биоптатах эрозий найдены Helicobacter pylori) и IV-ой (в биоптатах эрозий не найдены хламидии и Helicobacter pylori) группах (восходящие формы хламидиоза - 10,6%, асимптомные формы - 25,0%). Одновременно среди больных I-ой и III-ей групп, в биоптатах эрозий которых выявлялись хламидии или сочетание хламидий и Helicobacter pylori, хроническая хламидийная инфекция наблюдалась в 65,6% случаев, в других же группах хронический процесс наблюдался в 51,5% случаев. Выявлена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между давностью заболевания и наличием осложненных форм хламидийной инфекции (=0,61).

У ряда больных были выявлены сопутствующие заболевания: хронический бескаменный холецистит вне обострения - у 32 (8,2%), полипы желудка (гиперпластические полипы антрального отдела желудка) - у 22 (5,6%), реактивный артрит - у 36 (9,2%) человек (по данным амбулаторных карт). Выявленные сопутствующие заболевания не имели клинических симптомов, которые могли бы завуалировать характерную симптоматику хронических эрозий желудка и препятствовать объективному анализу клинической картины. Имеется достоверная прямая сильная корреляционная зависимость между частотой сопутствующих заболеваний и пораженностью хламидиями и Нelicobacter pylori слизистой оболочки желудка у больных урогенитальным хламидиозом (=0,83).

Клиническая картина хронических эрозий желудка у больных различных групп имела определенные особенности. У пациентов I-ой и III--ей групп (в биоптатах эрозий желудка которых выявлялись хламидии или хламидии и Helicobacter pylori соответственно) в большем проценте случаев выявлялись болевой синдром - 100% случаев и диспепсический синдром - 94,1% и 96,7% случаев соответственно, по сравнению со II-ой и IV-ой группами (в биоптатах эрозий желудка выявлялись только Helicobacter pylori или не выявлялись ни хламидии, ни Helicobacter pylori), где болевой синдром выявлялся в 87,8% и 91,2% случаев соответственно, диспепсический синдром в 70,7% и 80,2% случаев соответственно (рис.1 и рис.2). В I-ой и III-ей группах наблюдалось более достоверное повышение среднего показателя интенсивности болевого синдрома по сравнению со средним показателем в контрольной (IV-ой) группе (р<0,001), чем во II-ой группе (р<0,01).

Особенности клинической картины эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, в том числе и при ассоциации с Helicobacter pylori изучались многими авторами (Маев И.В., 2005; Лапина Т.Л., 2005; Белова Е.В., 2006; Иванов Л.А., 2010), однако единое мнение по этому вопросу отсутствует. Я.С.Циммерман и соавторы считают, что использовать клиническую симптоматику с диагностической целью в отношении эрозивного гастрита невозможно (Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 2001; Циммерман Я.С., 2003). Данных об особенностях клинической картины эрозивных поражений желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, в доступной литературе мы не встретили.

Рис. 1. Характеристика болевого синдрома по группам (%)

Рис. 2. Характеристика диспепсического синдрома по группам (%)

Симптомы пальпаторной и перкуторной болезненности по группам не имели достоверных различий. Выявлена средняя корреляционная связь между симптомами пальпаторной и перкуторной болезненности (=0,50) у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.

При эндоскопии в I-ой и III-ей группах хронические эрозии, в отличие от смешанных (сочетание острых и хронических), встречались чаще - в 93,3% и в 94,1% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от 1 до 5 - в 46,7% и в 58,8% случаев соответственно, крупные (более 5 мм) эрозии - в 55,9% и в 51,7% случаев соответственно, с локализацией в 100,0% случаев в антральном отделе желудка, по сравнению со II-ой и IV-ой группами, где хронические эрозии наблюдались в 78,0% и 83,5% случаев соответственно, преобладала численность эрозий от 5 до 10 - в 56,1% и 58,3% случаев соответственно, среднего размера (2-5 мм) - в 60,5% и в 56,1% случаев соответственно, с локализацией в антральном отделе в 95,1% и 95,6% случаев соответственно. Определена прямая средней силы достоверная корреляционная зависимость между размером эрозий желудка и интенсивностью болевого синдрома (=0,50). В группах наблюдался повышенный, сохраненный или пониженный уровень кислотности, при этом анацидных состояний или резкого закисления желудка, как и достоверных различий в группах, не наблюдалось.

Определен относительный риск возникновения хронических эрозий желудка у лиц с урогенитальным хламидиозом. При изучении неблагоприятных факторов было установлено, что наибольшее влияние оказывают следующие факторы в убывающем порядке: наличие хламидийной инфекции в биоптатах желудка (ОР=6,4), наличие Нelicobacter pylori (ОР=5,9), наличие вредных привычек - злоупотребление алкоголем (ОР=4,2), сопутствующая патология (ОР=3,7), несколько половых партнеров (ОР=2,2), длительность заболевания урогенитальным хламидиозом (ОР=2,1).

У пациентов с урогенитальным хламидиозом и хроническими эрозиями желудка наблюдались неоднородные изменения иммунного статуса. Пациентов, у которых урогенитальный хламидиоз был осложнен артритами, в данное исследование мы не включили. Достоверное снижение уровня Т-лимфоцитов СD3+ и их субпопуляций наблюдалось у больных в I-ой (p<0,001), II-ой (p<0,05) и III-ей (p<0,001) группах. Уровень CD4+ был снижен у пациентов во всех группах, достоверные изменения наблюдались в I-ой и III-ей группах (p<0,001). Уровень CD8+ был достоверно увеличен у больных в I-ой (p<0,01) и III-ей (p<0,001) группах. Достоверное снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) наблюдалось у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001) за счет снижения уровня СD4+ и незначительного увеличения уровня CD8+.

Выявлены изменения в состоянии гуморального иммунитета. У пациентов в I-ой (p<0,001), II-ой и III-ей группах (p<0,001) наблюдалось достоверное повышение уровня СD19+ В-лимфоцитов. Уровень ЦИК был увеличен у больных всех групп, достоверные изменения выявлены в I-ой (p<0,01) и III-ей (p<0,001) группах. Уровень IgА достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001), недостоверно уровень IgM увеличен у больных в I-ой и III-ей группах, снижен во II-ой и IV-ой группах. Уровень IgG достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (p<0,001). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) и фагоцитарное число (ФЧ) были достоверно снижены у больных в I-ой и III-ей группах (р<0,001), во II-ой группе (p<0,05). Уровень естественных киллеров - NK-клеток (CD3-CD56+16) был достоверно снижен у пациентов в I-ой и III-ей группах (р<0,001), во II-ой и IV-ой группах изменения были не достоверны (табл.1).

Таким образом, у больных с диагностированной хламидийной инфекцией мы наблюдали признаки преимущественного поражения клеточного и дисбаланс гуморального звеньев иммунитета, что соответствует данным литературы [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров А.В., 2006; Кошкин С.В., 2008]. Повышение уровня В-лимфоцитов СD-19+, по-видимому, обусловлено адаптационными механизмами иммунной системы, направленными на элиминацию возбудителя инфекции и, возможно, является своеобразной компенсаторной реакцией иммунной системы в ответ на дефицит клеток Т-хелперов/индукторов, в чем мы согласны с литературными данными [Рюмин Д.В., 2005; Фидаров А.В., 2006]. Уменьшение концентраций сывороточных иммуноглобулинов G и A может быть связано с местной воспалительной реакцией при их участии в цитолизе микроорганизмов в зоне иммунного ответа, в чем наше мнение совпадает с мнением Д.В. Рюмина, 2005 г. В целом иммунный ответ при эрозивных поражениях желудка отличается вариабельностью, у части больных протекает на фоне минимальных изменений иммунного статуса, иммунограмма других пациентов отличается выраженным дисбалансом, что, вероятно, обусловлено присутствием различной патогенной микрофлоры, развитием экстрагенитальных форм хламидийной инфекции и другими факторами. Данных о состоянии иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка, ассоциированными с хламидийной инфекцией, в доступной нам литературе мы не нашли.

Таблица 1. Состояние иммунного статуса у больных c урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка

Достоверность в сравнении с контролем: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

В лечении больных II-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены Нelicobacter pylori) и IV-ой группы (в биоптатах эрозий желудка не выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) мы не участвовали. Всем больным с урогенитальным хламидиозом в сочетании с хроническими эрозиями желудка было проведено противохламидийное лечение. Пациентам I-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы назначался азитромицин по 1,0 г в сутки 1 раз в неделю - 3,0 г на курс, больным III-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori), учитывая присутствие обеих инфекций, в первые три дня назначался азитромицин по 1,0 г в сутки (с целью эрадикации Нelicobacter pylori), впоследствии по 1,0 г в неделю - 5,0 г на курс (с целью перекрытия трех репродуктивных циклов развития хламидий); флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю на протяжении всего курса антибиотикотерапии; пациентам I-ой (в биоптатах эрозий желудка найдены хламидии) и III-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) групп был назначен гастропротективный препарат с антихеликобактерной активностью де-нол (240мг 2 раза в день на протяжении всего курса антибиотикотерапии); всем пациентам III-ей (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) группы также был назначен метронидазол по 500 мг 3 раза в день 7 дней и ингибитор протонной помпы - омепразол по 20 мг 2 раза в день на протяжении курса антибиотикотерапии; пациентам I-ой (в биоптатах эрозий найдены хламидии) группы омепразол назначался по результатам pH-метрии (при повышенной кислотности). После курса антибактериальной терапии всем больным были назначены эубиотики в течение 4-6 недель. Женщинам назначалось местное лечение (влагалищные ванночки с эубиотиками). Одновременно проводилось обследование на наличие хламиидийной инфекции половых партнеров с дальнейшим их лечением и проведением контроля излеченности.

64 больным I-ой группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии) и 52 больным III-ей группы (в биоптатах эрозий желудка выявлены хламидии и Нelicobacter pylori) мы катамнестически провели изучение проведенной до нашего исследования традиционной противоязвенной терапии (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, прокинетики), 4 больных I-ой группы и 8 больных III-ей группы мы не включили в это исследование, так как заболевание у них возникло впервые. Побочных эффектов при лечении различными методами не наблюдалось.

Использование для лечения пациентов, в биоптатах эрозий которых найдены хламидии, схем лечения, направленных на лечение хламидийной инфекции в сочетании с препаратами де-нол и омепразол позволило добиться купирования основных клинических симптомов и синдромов хронических эрозий желудка (болевой, диспепсический синдромы, болезненность в эпигастрии при пальпации, положительный симптом Менделя) в более короткие сроки (табл.2), а эпителизацию хронических эрозий желудка в большем проценте случаев (табл.3), чем при традиционной противоязвенной терапии.

Таблица 2. Сроки купирования основных клинических проявлений эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом при лечении больных различными методами (дни)

Достоверность в сравнении с контролем: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

При сочетании в эрозиях желудка хламидийной и хеликобактерной инфекций рекомендовано противохламидийную схему лечения и де-нол, омепразол использовать в комплексе с метронидазолом, что позволяет добиться элиминации Нelicobacter pylori в 83,3% случаев, хламидийной инфекции в 89,1% случаев. При неудачах в лечении хламидийной инфекции повторный курс со сменой антибиотика (Юнидокс Солютаб или офлоксацин) позволил добиться элиминации хламидийной инфекции у всех пациентов.