Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
Особенности клиники, течения и дифференцированной терапии хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом
14.01.04. - внутренние болезни
14.01.10. - кожные и венерические болезни
кандидата медицинских наук
Малков Александр Юрьевич
Ижевск, 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Трусов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор
Загртдинова Ризида Миннесагитовна доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Иванов Леонид Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ / профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи, ФПК и ПП
Соколовский Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ / заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой
Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Минобрнауки Российской Федерации
Защита диссертации состоится 14 июня 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, с авторефератом - на сайте ВАК www.vak.ed.qov.ru
Автореферат разослан 12 мая 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Проблема топической диагностики и лечения экстрагенитальной хламидийной инфекции в настоящее время является одной из актуальных проблем медицины. Это связано с ростом хламидийной инфекции в целом и экстрагенитальных форм в частности, определенными трудностями диагностики и лечения, частыми осложнениями (Молочков В.А., Молочков А.В., 2005; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2006; Савичева А.М., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2011; Fenton F.A., 2004; Jalal H., 2006). Симптомы хламидиоза приводят к снижению качества жизни, снижают работоспособность. В результате вопросы диагностики и лечения хламидийной инфекции приобретают не только медицинское, но и социальное значение (Глазкова Л.К., Ютяев Е.В., 2003; Воробьева Н.Е., Шипицина Е.В., 2006; Фидаров А.В., 2006; Коколина В.Ф., 2010; Рахматулина Р.М, Васильева М.Ю., 2011).
Цель исследования: Изучить особенности клиники и течения хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом и разработать эффективные методы лечения с учетом микрофлоры, выявленной в биоптатах эрозий желудка.
Задачи исследования:
1. Установить частоту встречаемости хламидий и выявить частоту сочетания хламидийной инфекции и Helicobacter pylori в биоптатах хронических эрозий желудка у больных урогенитальным хламидиозом.
2. Изучить особенности клинических проявлений и морфологические изменения слизистой оболочки желудка при эрозивных поражениях, ассоциированных с хламидиозом и при сочетании Helicobacter pylori и хламидийной инфекции у больных урогенитальным хламидиозом.
3. Изучить состояние иммунитета у больных с хроническими эрозиями желудка и урогенитальным хламидиозом.
4.Разработать схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.
Научная новизна работы. В работе впервые определена частота встречаемости хронических эрозий желудка, в биоптатах которых найдены хламидии или сочетание хламидийной инфекции и Helicobacter pylori у больных урогенитальным хламидиозом. Впервые изучены особенности клинического течения хронических эрозий желудка на фоне хламидийной инфекции (в форме моноинфекции и в сочетании с Helicobacter pylori), выявлена склонность к хроническому рецидивирующему течению данной патологии. Впервые описаны особенности эндоскопической картины хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Впервые представлены неоднородные изменения иммунитета при данной патологии в зависимости от выявленной патогенной микрофлоры. Впервые обосновано назначение при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией, различных этиопатогенетических схем лечения и проведена оценка эффективности этих методов терапии с тщательной статистической обработкой.
Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по обследованию больных урогенитальным хламидиозом с целью выявления экстрагенитальных осложнений заболевания. Разработаны дифференцированные схемы лечения хронических эрозий желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией.
Личное участие автора. Автором определены цель и задачи работы, проведены поиск и анализ литературы, подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, их клиническое обследование, наблюдение и лечение, анализ, обобщение и статистическая обработка полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику врачей Республиканского кожновенерологического диспансера, эндоскопических, гастроэнтерологических, терапевтических отделений 2-й городской клинической больницы и МСЧ № 1 г. Ижевска. Материалы диссертации доведены до сведения практических врачей в форме учебного пособия, используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней, дерматовенерологии, госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы) в 32,7 % случаев при эндоскопическом исследовании выявляются хронические эрозии желудка.
2. Хроническое рецидивирующее течение, устойчивость хронических эрозий желудка к традиционной терапии, отсутствие эпителизации эрозий желудка после элиминации Helicobacter pylori, преобладание единичных крупных эрозий, преимущественная локализация эрозий в антральном отделе желудка, сочетание хронических эрозий желудка с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием к обследованию биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.
3. Наличие гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы) у больных с урогенитальным или экстрагенитальным хламидиозом является показанием для проведения эндоскопического исследования с целью выявления хронических эрозий желудка с последующим исследованием биоптатов хронических эрозий желудка на хламидийную инфекцию.
4. Использование оригинальных современных схем лечения при хронических эрозиях желудка, ассоциированных с хламидийной инфекцией позволяет добиться этиологического и клинического излечения больных в 87,5% случаев.
Апробация работы. Материалы работы доложены на V междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2000г.); V научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 21-22 сентября 2000г.), VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» (Ижевск, 28-31 октября 2007г.), на заседаниях Научно-практического общества терапевтов Удмуртской Республики и Удмуртского отделения общества дерматовенерологов и косметологов России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; описания характеристики больных и методов обследования; результатов собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (216 отечественных и 67 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 1200 больных в возрасте от 18 до 66 лет, мужчин 706 (58,8%), женщин 494 (41,2%) - пациентов Удмуртского Республиканского кожновенерологического диспансера г. Ижевска с диагностированным урогенитальным хламидиозом и наличием гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы). Обследование и лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1 Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.
Критерии включения больных в исследование:
1. Наличие урогенитального хламидиоза и гастроэнтерологических жалоб (болевой, диспепсический синдромы).
2. Наличие в анамнезе упорно рецидивирующих хронических эрозий желудка, предшествующее лечение с использованием традиционной противоязвенной терапии (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса, прокинетики).
Критерии исключения больных из исследования:
1. Наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы: язвенная болезнь в стадии обострения и вне обострения, хронический панкреатит, хронический холецистит в стадии обострения, язвенный колит и другие заболевания.
2. Наличие беременности.
3. Предшествующая терапия антибактериальными препаратами с противохламидийной активностью.
4. Противопоказания для проведения антибактериальной терапии (непереносимость антибиотиков, склонность к аллергическим реакциям).
Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия и прицельная биопсия слизистой оболочки желудка из центральной части эрозии и ее периферии на границе с интактной слизистой (не менее 2-х биоптатов). Полученные биоптаты направлялись на гистологическое исследование и исследование на наличие Helicobacter pylori и хламидий. Хламидии выявляли методом полимеразной цепной реакции (ЗАО «Внедрение систем в медицину»; ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва), методом прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами (ЗАО «Ниармедик» до 2005 г.; ХламиСлайд трахоматис (РекомбиСлайд хламидия) производства ООО НПФ «Галарт-Диагностикум», Москва) и подтверждали методом иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие группоспецифических иммуноглобулинов класса М и G («ХламиБестJgM» и «ХламиБестJgG» АО «Вектор-Бест»). Использованные диагностические методы считаются современными и достаточны для решения поставленных задач (Воробьева Н.Е., Шипицына Е.В., 2006; Савичева А.М., Шипицина Е.В., Соколовский Е.В, 2009; Кубанова А.А., 2011).
Для обнаружения Helicobacter pylori применялись два метода: уреазный тест и цитологическое исследование мазка-отпечатка. Исследование двумя методами позволяет максимально исключить получение ложноотрицательных результатов и увеличить эффективность обследования. Подтверждение результатов осуществлялось методом иммуноферментного анализа для выявления общих антител к Helicobacter pylori - иммуноглобулинов класса G, A, M (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Использование данных методов обосновано и согласуется с данными литературы (Абанина, Т.А., 2002; Базарова М.А., Никифоров П.А., 2003; Иванов Л.А., 2010; Olega G., Dell'Olio, 1991; Stolte M, Eidit S., 1992; Scott D.R., 2000; Imanzadeh F., 2004).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ «Statistica 6,0» и «Biostat 4,03» с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных () и средних величин () с расчетом их ошибки (). Достоверность разницы относительных и средних показателей определяли с помощью критерия Стьюдента (). Выявленные различия показателей принимали за существенные при p<0,05. Кроме того, был проведен расчет величин относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной (1980), коэффициента корреляции ранговым методом Спирмена ().
Результаты исследования и их обсуждение. Все больные (1200 человек) являлись пациентами с диагностированным урогенитальным хламидиозом и гастроэнтерологическими жалобами (болевой, диспепсический синдромы), при дальнейшем обследовании которых у 392 (32,7%) больных были выявлены хронические эрозии желудка, эти пациенты вошли в группу наблюдения с целью выявления факторов риска возникновения хронических эрозий желудка у больных с урогенитальным хламидиозом, остальные составили группу сравнения - 808 человек.
Нами выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между частотой обострений хронических эрозий желудка и нарушениями в диете, а также злоупотреблением алкоголем у наблюдаемых больных (=0,76).
Большая часть больных группы сравнения (n=392) имели болевой синдром - 366 человек (93,4%). У 192 (49,0%) из них болевой синдром напоминал таковой при язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки: периодические, тощаковые и «голодные» боли в эпигастрии, часто иррадиирующие в спину или в правое и левое подреберье, купировались приемом пищи и антацидов. У 174 (44,4%) человек болевой синдром напоминал таковой, наблюдаемый при хроническом гастрите: разлитые тупые или ноющие боли в эпигастрии, появляющиеся после приема пищи, чаще острой, пряной, кислой или обильной, чаще без иррадиации, сопровождаемые чувством расширения, давления, тяжести, дискомфорта в области желудка. хламидийный инфекция биоптат эрозия