Автореферат: Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

Таким образом, этиология ХСН влияет на характер изменения суточного профиля АД у больных II-IIIФК ХСН. Пациенты с ДГС имеют более высокие цифры АД, высокую вариабельность АД и меньшее число эпизодов гипотонии. У пациентов с ИБС при отсутствии ночного снижения АД (в 53% случаев), чаще всего наблюдаются эпизоды гипотонии по САД24 ч (32%). Суточный профиль АД у больных с ДКМП можно охарактеризовать как «монотонную гипотонию» с индексом серьезной гипотонии (у 22%) и минимальной вариабельностью АД (в 57% случаев) и днем и ночью.

Влияние тяжести ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН. Достоверных различий по полу, возрасту, этиологии ХСН, частоте назначения ИАПФ, БАБ, диуретиков между группами пациентов с различными ФК ХСН получено не было. Больные с IIIФК ХСН имели более низкую ФВ ЛЖ: 26% против 37%, меньшие значения офисного САД 120 [105; 130] мм рт. ст. против - 122 [115; 130] мм рт. ст. и ЧСС - 69 [63; 75] уд/мин против 70 [64; 76] уд/мин., по сравнению больными IIФК ХСН. Больные с III ФК чаще принимали спиронолактон, дигоксин, в связи с тяжестью ХСН. Как и ожидалось, по результатам СМАД, больные с IIIФК имели относительно более низкие ср. значения АД, но разница не достигала статистической значимости: 118/72 мм рт. ст. против 120/74 мм рт. ст., р>0,05.

Некоторые исследования выявили уменьшение СНС АД у больных с ХСН зависящее от тяжести ХСН (Сaruana M.P. et al., 2002; Giles T.D. et al., 2001). Однако, в нашей работе достоверной корреляции между ФК ХСН и суточным ритмом АД не наблюдалась. Нормальный суточный ритм САД (СНС АД) регистрировался менее, чем у половины больных: 42%(n=105) со IIФК и 44%(n=33) с III ФК ХСН, а недостаточное ночное снижение или повышение АД у 55% (n=138) и 56% (n=42) соответственно. Достоверная взаимосвязь между вариабельностью АД и тяжестью ХСН также не выявлена (р>0,05). Не было выявлено статистически значимой разницы между группами и по наличию эпизодов гипотонии по ИВГ: 28% (n=70) больных с IIФК ХСН и 32% (n=24) больных с IIIФК ХСН имели эпизоды гипотонии по САД и 24%(n=60) и 25%(n=19) больных соответственно по ДАД (р>0,05).

Таким образом, по нашим данным тяжесть ХСН (по крайней мере в пределах II и III ФК) не влияет на характер изменений суточного ритма АД, что согласуется с результатами и некоторых других исследований [J. Kastrup et al., 1993].

Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных с ХСН. В таблице 5. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе.

Таблица 5. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от наличия АГ/АГ в анамнезе

Как и ожидалось, больные в группе с сопутствующей АГ имели достоверно более высокие средние показатели АД по СМАД, по сравнению с пациентами остальных групп: САД 24 ч-129 [117; 139] мм рт. ст., против 116 [109; 123] мм рт. ст. у больных без АГ (р<0,001) и 117 [109; 123] мм рт. ст. у больных с АГ в анамнезе, соответственно (р<0,001). ДАД 24 ч - 76 [71; 83] мм рт. ст. у больных с сопутствующей АГ, против 72 [68; 76] мм рт. ст. у больных без АГ (р<0,001) и 72 [68; 78] мм рт. ст. у больных с АГ в анамнезе соответственно (р<0,001).

В нашем исследовании не были выявлены различия по СИ АД: больные с АГ, без АГ и с повышением АД в анамнезе достоверно не различались по суточному ритму как по САД, так и по ДАД. Недостаточная степень ночного снижения САД выявлена у 47% больных в группе АГ, у 46% из группы без АГ и у 44% больных с АГ в анамнезе, а по ДАД - у 38%, 34% и 36%, соответственно. Ночное повышение САД «найтпикер» встречалось у 9%, 7% и 13%, а ДАД у 10%, 7% и 5% при АГ, без АГ и с АГ в анамнезе, соответственно.

Однако, если для больных с ХСН и АГ это означает повышенное АД с недостаточным его ночным снижением в 56% случаев, для больных же с ХСН без АГ это значит наличие «монотонной гипотонии» в 53% случаев, что прослеживается и у 57% в группе лиц с повышением АГ в анамнезе. Чрезмерное ночное снижение САД во всех трех группах встречалось редко.

Достоверно более высокая вариабельность систолического и диастолического АД и днем и ночью отмечалась в группе больных с ХСН и АГ, в сравнении с пациентами, имевшими ХСН с нормальным и низким АД или с наличием АГ в анамнезе, причем две последние группы между собой не различались (таблица 6).

Таблица 6. Показатели вариабельности АД в зависимости от наличия АГ

Повышенная вариабельность САД (либо днем, либо ночью, либо днем и ночью) также чаще наблюдалась у больных с наличием АГ: 40% (n=52) против 24%(n=41) и 24% (n=13) у больных без АГ и с АГ в анамнезе (р<0,05), что согласуется с результатами других исследований [С.Н. Терещенко с соавт. 1998, 1997]. У больных с АГ в анамнезе чаще наблюдались эпизоды гипотонии по сравнению с больными остальных групп (ИBГ по САД 24 ч - у 40% больных с АГ в анамнезе против 18% и 34% больных с АГ и без нее соответственно).

И так, наличие сопутствующей АГ при ХСН определяет не только более высокие цифры АД, но и большую вариабельность давления с наименьшей частотой эпизодов гипотоний на протяжении суток. Больные с ХСН, имевшие в анамнезе АГ, исчезнувшую со временем не отличаются от пациентов с ХСН без АГ по цифрам АД и типам изменений суточного профиля АД, демонстрируя тип «монотонной гипотонии» на протяжении суток.

Факторы, влияющие на общую смертность больных с легкой и умеренной ХСН. Проводился анализ пятилетней смертности 327 пациентов, включенных в исследование. За все время наблюдения умерли 57 (17,4%) больных, причем этот показатель ниже, чем в большинстве подобных исследований [Герасимова В.В., 1991; Cohn J.N., 1999; Cowie M.R., 2002; Ho K.K., 1993]. Относительно невысокая пятилетняя смертность больных с ХСН в нашем исследовании может частично объясняться: умеренной выраженностью симптомов (II ФК-77%); молодым возрастом (ср. возраст-58 [10,3] лет) с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска; умеренно сниженной ФВ ЛЖ (36,1%); проводимой терапией (58,1% - больных принимали блокаторы РААС и 60,2% - БАБ) и тщательным контролем за пациентами в процессе длительной терапии.

Анализ причин смертности в нашем исследовании (таблице 7) обнаружил известные к настоящему времени закономерности в распределении причин смертности при ХСН [MERIT-HF Study Group., 1999; Solomon S., 2004; Naraang R., 1996; Poole-Wilson PA, 2003].

Таблица 7. Причины смертельных исходов в исследовании

Для выявления возможных предикторов неблагоприятного исхода заболевания проводилось сравнение характеристик выживших (n=270) и умерших (n=57) больных: пациенты не различались по возрасту и полу. В тоже время у умерших чаще регистрировался III ФК ХСН (42% против 21%, р<0,001), более низкая ФВ ЛЖ (29 [25; 36]% против 36 [30; 42]%, р<0,001), увеличенные размеры ЛЖ (КСР ЛЖ - 5,7 [4,9; 6,3] см против - 5,3 [4,5; 6,0] см (p=0,019) и более низкий уровень офисного САД (116 [105-130] мм рт. ст. против 122 [115-130] мм рт. ст). Все больные, у которых причиной развития ХСН была ДГС оказались в группе выживших (13% против 0%, р=0,004) и у 61% из них имела место сопутствующая АГ (39% в группе умерших).

Влияние клинических факторов на смертность больных с ХСН, результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса: Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса (таблица 8).

Таблица 8. Данные однофакторного анализа

Влияние пола и возраста. В нашем исследовании возраст и пол не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Влияние этиологии ХСН. В группе больных, у которых этиологической причиной ХСН явилась АГ (n=34) не было ни одного случая смерти. Смертность больных с ИБС и ДКМП достоверно не отличалась, хотя ОР был выше у больных с ДКМП: 1,53 (95% ДИ 0,92-2,55), p=0,166, имевших максимальные изменения суточного профиля АД (тип «монотонной гипотонии»).

Влияние ФК ХСН. Независимым предиктором плохой выживаемости являлась принадлежность к более высокому ФК ХСН, что подтверждено данными крупномасштабных протоколов [WilsonJ.R., 1983; Герасимова В.В., 1991;]. Пятилетняя выживаемость пациентов с IIIФК ХСН (смертность 32%(n=24) была достоверно (р=0,0013) хуже выживаемости больных со IIФК ХСН (смертность 13%(n=33). При регрессионном анализе в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза (ОР=2,76 95% ДИ 1,77-4,30; р=0,000154).

Влияние ФВ ЛЖ. До настоящего времени спорны и противоречивы данные о влиянии ФВ ЛЖ на прогноз больных с ХСН [Cohn J.N., 1999; Kelly T.L., 1990]. Нами выявлено увеличение смертности больных c ФВ ЛЖ<35,3% (Медиана): 28% (n=41) против 10% (n=15) больных с ФВ ЛЖ?35,3%, (p=0,0001). Снижение ОР смерти у больных с ФВ ЛЖ>35,3% составило 72% (ОР=0,28 95% ДИ 0,16-0,47; р<0,0001).

Влияние ИМТ. В нашем исследовании, сниженный ИМТ оказался фактором, достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Смертность в группе пациентов с ИМТ ?25,9 кг/м² (n=76) составила 30%(n=23), а в группе больных с ИМТ>31,4 кг/м² (n=74) лишь 9% (n=7), (p=0,001), при этом снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4 кг/м² составило 55% (95% ДИ 0,28-0,73; р=0,006) по сравнению с группой больных с значением ИМТ (?25,9 кг/м²). Как известно из литературы, низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН [Clugston G.A., 2002].

Влияние средней ЧСС за 24 часа. Достоверно лучший прогноз отмечался у больных с более низкими значениями ср. ЧСС. При делении по квартилям ср. ЧСС, смертность у пациентов с ЧСС>71 уд/мин (верхний квартиль) составила 32% (n=24) против 10% (n=8), по сравнению с больными с ЧСС?60 уд/мин (нижний квартиль) (р=0,0009). ОР смерти больных с ЧСС>71 уд/мин был в 1,5 раз выше по сравнению с больными с ЧСС?60 уд/мин (ОР=1,50 95% ДИ 1,15-1,97 р=0,002).

Влияние офисного САД. У больных, включенных в исследование, отмечалась лучшая выживаемость при более высоких цифрах офисного САД: для группы с САД>115 мм рт. ст. (Медиана) снижение ОР смерти составило 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,29-0,72 р=0,004) по сравнению с больными с САД?115 мм рт. ст. (Рисунок 3). Аналогичные результаты были получены в известных когортных исследований [Senni M, 1999; Mosterd A, 2001; Cowie MR, 2000]. Системный мета-анализ свидетельствует, что более высокое САД (у больных с систолической дисфункцией ЛЖ) является благоприятным прогностическим признаком, в отличие от пациентов, не имеющих ХСН [C.E. Raphael, 2009].