Автореферат: Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России. По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-О-ХСН), распространенность ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев, это более 7 млн. человек [Беленков Ю.Н., Фомин И.В. Мареев В.Ю 2003].

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность - 12%, а трехгодичная - 36%) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008] и низким качеством жизни, поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.

Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД (наряду с тяжестью ХСН, нарушением сократительной функций ЛЖ и отсутствием адекватного лечения нейрогормональными модуляторами) ассоциируется с повышением смертности у больных c ХСН [Lee TT, 2006; Vinay Thohan, 2009; Anand IS, 2008; Gheorghiade M, 2006; Metra M, 2005]. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска [Rouleau JL, 2004; Lilian Grigorian-Shamagian, 2008; Ghali JK, 1992; Canesin MF, 2002]. Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?

С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД [Cohn J.N, 1999; MERIT-HF Study Group, 1999; Solomon S, 2004]. Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована [Cowie M.R, 2002; Ho K.K, 1993]. Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса.

Несмотря на большую клинико-прогностическую значимость нарушении суточного ритма АД у больных с АГ [А.Н. Рогаза, Е.В. Ощепкова, Е.В. Цагареишвили, Ш.Б. Гориева, 2007, Fratolla A, 1993], в доступной нам литературе имеется ограниченное количество данных о характере суточного ритма АД у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных ХСН с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.

Цель исследования

Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП, декомпенсированное гипертоническое сердце) c сохранной (ФВ>45%) и со сниженной (ФВ<40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.

2. Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных c ХСН II-IIIФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.

3. Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных c ХСН II-IIIФК различной этиологии.

4. Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.

5. Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.

6. Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.

Научная новизна

В настоящем исследовании, впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН. Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как тяжесть симптомов (II или III ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.

Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ. Были получены данные о влиянии уровня офисного CАД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН. Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД. В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2012 года на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунков и 62 таблиц. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 208 источника, в том числе 41 - отечественных и 167 - зарубежных.

Содержание диссертационного исследования

сердечный недостаточность артериальный желудочек

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни 327 пациентов с ХСН II-IIIФК по классификации ОССН, развывшейся на почве ИБС, дилатационной кардиомиопатии, декомпенсированного гипертонического сердца, обследованных в период с 1997 по 2006 г. С целью изучения влияния показателей СМАД на прогноз больных ХСН проводилось проспективное наблюдения за этими пациентами в течение 5 лет после проведения им суточного мониторирования АД.

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на основании приведенных ниже критериев включения / исключения.

Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет, наличие ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН), наличие синусового ритма, фракция выброса левого желудочка менее 40% и больше 45% по данным ЭХОКГ.

Критериями исключения являлись: фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия, хроническое легочное сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, гемодинамически значимые стенозы клапанного аппарата сердца, симптоматическая артериальная гипертензия, сахарный диабет I типа, онкологические заболевания.

Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (Таблица 1).

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследование (n=327)

Дизайн исследования

· Отбор историй болезни пациентов с ХСН.

· Оформление индивидуальных карт для каждого больного, разработанных специально для больных с ХСН в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [Герасимова В.В., 1991], с указанием в них: данных анамнеза (пол, возраст больного, диагноз, анамнез заболевания, наличия АГ, СД II типа, проводимое лечение); результатов клинико-инструментальных методов обследования (клиническое АД, ЧСС, данные Эхо-КГ, суточное ЭКГ - мониторирование, показатели СМАД).

· Выяснение исхода основного заболевания через 5 лет после проведения СМАД посредством опроса больных или их родственников по телефону или при повторной госпитализации. При установлении документированного факта смерти больного в карту вносилась дата и причина летального исхода.

Методы исследования

Оценка функционального статуса пациента включала определение функционального класса ХСН по классификации ОССН, проведение теста 6-ти минутной ходьбы.

Измерение клинического («офисного») АД стандартным методом Короткова.

Эхокардиографическое исследование проводилось при помощи двухмерной Эхо-КГ по стандартной методике, с определением объемов ЛЖ и ФВ ЛЖ по Simpson.

Cуточное ЭКГ - мониторирование проводилось с двухканальной записью ЭКГ в отведениях V1 и V5 с использованием системы «Rozin» США. Использовано программное обеспечение АО «Медитек» 1996 Astrocard.

Суточное мониторирование АД проводилось в течение 24 часов на оборудовании фирмы AND (Япония). Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневниками пациентов.

Анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние показатели за сутки, дневное и ночное систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД). Выраженность суточного ритма АД определялась отдельно для САД и ДАД по следующей формуле: [суточный индекс (СИ)] СИ= (АДдень - АДночь) х 100%/АДдень. Вариабельность АД (ВСАДдень/ночь, ВДАДдень/ночь) рассчитывалась на основании стандартного отклонения от среднего значения АД. Верхней границей нормы считали: для ВСАД 15/15 мм рт. ст. день / ночь; ВДАД - 14/12 мм рт. ст. день / ночь. Для выявления эпизодов гипотонии изучался индекс времени гипотонии (ИВГ) - процент измерений, превышающих допустимое снижение уровня АД ниже пороговых значений. В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90 мм рт. ст. и 50 мм рт. ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт. ст. и - 40 мм рт. ст. соответственно.