Автореферат: Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 8.0 (StatSoft). Результаты исследования в таблицах представлены в виде Me (lq; uq) или M±s, где Ме - медиана; lq; uq - межквартильный размах; М - среднее; s - стандартное отклонение. Критическое значение уровня значимости принимали равными 0,05. Для исследования выживаемости пациентов с ХСН был выбран пятилетний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Cox-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Достоверность параметров оценивалась при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН. При использовании общепринятых пороговых критериев диагностики АГ (офисное АД ?140/90 мм рт. ст. и среднесуточное АД (по результатам СМАД) ?130/80 мм рт. ст.) у14% (n=45) больных с ХСН II-IIIФК выявляется АГ по результатам клинического измерения АД против 26% (n=86) по результатам СМАД, расхождение между результатами двух методов исследования статистически значимо: р=0,0002. При использовании более «жестких» критериев диагностики АГ (клиническое АД?130/80 мм рт. ст. и среднесуточное АД ?125/80 мм рт. ст.,) возрастает процент выявления АГ по результатам клинического измерения АД - 40% (n=126) (p<0,001) и СМАД - 33% (n=106) (p=0,05) и при этом выявляется существенное совпадение результатов двух методов исследования (коэф. Каппа 0,65).

Таким образом, для объективной оценки наличия АГ у больных с легкой и умеренной ХСН, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ), необходимо проведение СМАД.

Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН. Результаты анализа основных показателей суточного профиля АД у больных с ХСН представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели суточного профиля АД у больных с ХСН

У пациентов с ХСН были выявлены более низкие средние значения АД по сравнению с «нормой». Более чем у половины больных с ХСН нарушен суточный ритм АД и доминирующим является нарушение суточного ритма АД в виде недостаточной степени ночного снижения САД и ДАД, что совпадает с данными литературы (Caruana M.P, 1988; Giles T.D., 2001; Borne P. 1992). Нормальный суточный ритм («диппер») для САД зарегистрирован у 42%(n=138) пациентов и для ДАД - у 44%(n=145). Чрезмерное ночное снижение АД у больных с ХСН встречается редко, всего у 2,4% по САД и у 11% по ДАД.

Как известно, при сердечной недостаточности максимально повышен тонус СНС и снижена парасимпатическая регуляция, одними из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции, что играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания [Mohanty PK, 1989; Ferguson DW, 1990; Guzzetti S, 1995; Binkley PF, 1991]. Нарушение равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы может отразиться и на профиле АД больных ХСН, по аналогии с ВРС и будет отдавать картину «стабильного» ритма АД. В качестве критерия «пониженной» вариабельности АД мы впервые предложили значения:<7,5 мм рт. ст. для ВСАД днем и ночью и <7,0 мм рт. ст. днем и <6,0 мм рт. ст. для ВДАД ночью, которые соответствуют 15-му процентилю распределения этого показателя. Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получены. Средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13 [11; 16] и 11 [9; 13] мм рт. ст. и ночью: 10 [8; 12] и 9 [7; 10] мм рт. ст. соответственно. Отсутствие изменений со стороны вариабельности АД было отмечено и в исследовании Moroni C., et al [1995]. У 37% (n=121) больных с ХСН выявлена повышенная вариабельность АД в течение суток (либо по САД, либо по ДАД). Чаще наблюдается повышение ВСАД и преимущественно днем. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. В 16%(n=52) случаев понижена ВСАД и в 15%(n=49) случаев из них - за счет ВСАД ночью (Рисунок 2).

Ряд исследователей описывает улучшение суточного профиля АД на фоне длительной терапии ИАПФ [Giles T.D, 2001]. Нами проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от терапии ИАПФ, ИАПФ+БАБ. Средние значения САД 24 ч, САДд, САДн, были ниже в группе больных принимавших препараты. Статистически значимых различий между группами по вариабельности АД, по частоте выявления нарушений и типа нарушения суточного ритма АД (СИ САД и ДАД) обнаружено не было.

Из 327 больных у 39% (n=128) был зарегистрирован эпизод гипотензии по ИВГ САД, либо ДАД. Было выявлено, что 27% (n=87) больных из общей группы имели хотя бы один эпизод гипотензии по САД и 26% (n=84) - по ДАД в дневное время.

Большое значение при ХСН имеет выявление эпизодов ночной гипотензии, так как дальнейшее снижение и так низкого ночного АД потенциально опасно развитием гипоперфузионных осложнений, а клиническое проявление гипотонии в ночное время, может быть маскировано и отчасти быть бессимптомным. В ночное время эпизоды гипотензии зарегистрированы только у 12% (n=38) больных по САД и у 4%(n=13) по ДАД. Эпизоды гипотонии у этих больных встречаются чаще в дневное время, разница статистически значимая (p=0,004 для ИВГ САД и p<0,001 для ИВГ ДАД). Возможно, это связанно с проводимой терапией ХСН и приемом лекарственных средств, который, как правило, осуществляется в дневное время суток.

Таким образом, более чем у половины больных ХСН II-IIIФК отмечается невысокий уровень АД, отсутствие достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышение (тип «найтпикер»), при отсутствии различий в зависимости от проводимой терапии. У 37% больных вариабельность АД в течение суток повышена, а у 27% - понижена. 39% больных с ХСН в течение суток имеют эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ. Оптимальная терапия ХСН (ИАПФ+БАБ) незначительно снижает средний уровень АД, не меняя достоверно его суточных колебаний.

Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у больных с ХСН. В группе больных со сниженной ФВ ЛЖ - <40% (n=257) преобладали мужчины -76% (n=194), более молодого возраста с более высоким ФК ХСН. Причиной развития ХСН у больных с сохранной ФВ ЛЖ - >45% (n=70) было в 24%(n=17) случаев - ДГС против 7% (n=17) в группе со сниженной ФВ ЛЖ, (p<0,001); чаще имела место сопутствующая АГ (57% против 34%) и цифры офисного САД были у них значимо выше (130 мм рт. ст. против 120 мм.рт. ст); p<0,001. ИБС явилась преобладающей причиной ХСН как при сниженной 72%(n=185), так и при сохранной ФВ ЛЖ 76%(n=53). В группе с ФВ ЛЖ<40% больные чаще принимали диуретики, дигоксин, спиронолактон и реже БАБ, ИАПФ, чем в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Больные в сравниваемых группах не отличались по средним значениям АД: САД днем составило 122,5 [115; 132] мм рт. ст. и ночью - 112,0 [102; 125] мм рт. ст. в группе больных со сниженной ФВ ЛЖ, 122,0 [115; 133] мм рт. ст. - днем и 112,0 [104; 120] мм рт. ст. ночью в группе больных с сохранной ФВ ЛЖ. Также среднее ДАД днем - 76,0 [71; 81] мм рт. ст. против 75,0 [71; 79] мм рт. ст., и ночью - 68,0 [62; 75] мм рт. ст., против 68,0 [63; 72] мм рт. ст. - не отличалось в группах больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ, соответственно.

Нормальный ритм АД зафиксирован лишь у 43% больных со сниженной и у 40% с сохранной ФВ ЛЖ. Недостаточная СНС («нондиппер») АД выявлена по САД у 46% больных из группы с ФВ ЛЖ<40%, и у 47% больных из группы с ФВ ЛЖ>45% (н.д). Еще 8% больных из группы со сниженной ФВ ЛЖ и 11% из группы с сохранной ФВ ЛЖ относились к группе с ночным повышением АД («найтпикер»), и 3% из группы с ФВ<40% и 1% больных с ФВ ЛЖ>45% - к группе c избыточным снижением АД ночью («овердиппер»). Ни по ср. значениям СИ АД, ни по ВАД группы не различались между собой.

Анализ данных показал, что частота эпизодов гипотензии также не зависела от ФВ ЛЖ. Примерно с одинаковой частотой они были зарегистрированы как у больных со сниженной ФВ ЛЖ (29%(n=74) - по ИВГ САД 24 ч. и 22% (n=57) - по ИВГ ДАД24 ч.), так и у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (ИВГ САД 24 ч. 29% (n=20) и 31% (n=22) по ИВГ ДАД24 ч. соответственно), p=0,164. Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем, были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (ИАПФ+БАБ+Мочегонные). Кроме ср. показателей АД, которые были ниже у больных, принимавших эти препараты, статистически значимых различий между группами по средним значениям СИ САД и ДАД, вариабельности АД, по частоте выявления нарушений суточного ритма АД обнаружено не было. В отличие от Caruana M.P. et al. [2002], которые выявили корреляцию между сократительной способностью ЛЖ и СНС АД, достоверная взаимосвязь перечисленных показателей с систолической функцией ЛЖ нами не выявлена, также как и в исследовании Giles T.D [2001].

Таким образом, более чем в 50% случаях у больных легкой и умеренной ХСН (II-III ФК) как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ выявляются нарушения суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД или его подъема в ночное время. Значение ФВ ЛЖ не влияет ни на характер изменения суточного ритма АД, ни на частоту эпизодов выраженной гипотонии по ИВГ САД и ДАД у этих больных.

Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН. Проведено сравнение показателей суточного профиля АД между группами больных с диагнозом ИБС (n=239), ДКМП (n=54) и ДГС (n=34). В таблице 3. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от диагноза ХСН:

Таблица 3. Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от этиологии ХСН

Как и ожидалось, ср. значения АД24 ч. были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (129/76 мм рт. ст.) (таблица 4) чем в группах ДКМП (119/72 мм рт. ст.) или ИБС (118/73 мм рт. ст.), несмотря на разницу в проводимой терапии (пациенты с ДКМП достоверно реже принимали ИАПФ).

Таблица 4. Показатели суточного профиля АД в зависимости от этиологии ХСН

Нами не было выявлено каких-либо достоверных различий (в том числе с учетом проводимой терапии) в профиле суточного ритма CАД (СНС АД). Во всех группах преобладал тип «нондиппер»: 59% больных из группы ДГС, 50% - из группы ДКМП и 44% - из группы ИБС или «найтпикер»: 9%, 7% и 9% соответственно. Для двух последних подгрупп пациентов это значит стабильно низкий уровень АД в ночные часы: у 57% (ДКМП) и 53% (ИБС), соответственно.

Выявлена связь вариабельности АД с этиологией ХСН: Ср. значения вариабельности АД были статистически значимо выше у больных с ДГС по сравнению с больными с ДКМП или с ИБС. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) днем и ночью значимо чаще наблюдалась у больных с ДГС.

У 28%(n=93) больных регистрировались эпизоды гипотензии по ИВГ САД24 ч, намного чаще у больных с ишемической этиологией ХСН, чем у больных с ДКМП и ДГС: 32% (n=76) против 19% (n=17) в группе с ХСН не ишемической этиологии, р=0,021. Последнее, вероятнее всего, связанно с проводимой терапией: больные с ИБС достоверно чаще принимали нитраты: 20%(n=40) против 4% (n=3) и ИАПФ - 67% (n=142) против 35% (n=29). Дополнительный прием нитратов (плюс к ИАПФ) может явиться причиной ночной гипотонии, что у больных с ишемической этиологии ХСН чревато ухудшением коронарного кровотока.