од продолжается 1 мес. и более. Массовое разрушение гепатоцитов может вызвать кому. В периоде реконвалесценции состояние больного улучшается, однако увеличенные размеры печени сохраняются еще довольно долго. В течении гепатита В одну из основных ролей играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Полагают, что гепатоциты поражаются не только под воздействием вируса, но и за счет того, что вирусные белки индуцируют синтез аутоантител к клеткам печени, вызывая изменения ее ткани. Поэтому хронический гепатит и цирроз печени рассматривают и как аутоиммунные заболевания. Гепатит В – один из наиболее опасных гепатитов, так как он нередко приводит к развитию цирроза печени. Доказано также и участие вируса гепатита В в онкогенезе, т.е. возникновении рака печени – гепатокарциномы.
После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный клеточный и гуморальный иммунитет.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика основана на определении различных маркеров вируса гепатита В. Исследуемым материалом служит сыворотка крови, взятая у пациентов на различных стадиях заболевания, для выявления в ней антигенов возбудителя гепатита В. С этой целью проводят ИФА или РИА. В разгар заболевания в сыворотке содержатся HBs, HBe и HBc антигены; в период ранней реконвалесценции – HBc и HBe антигены, а на стадии выздоровления – HBs и HBc. Ставят также РОПГА – реакцию обратной пассивной гемагглютинации. С целью выявления ДНК вируса проводят полимеразную цепную реакцию – ПЦР.
156
Лечение и профилактика
Этиоотропная терапия при гепатите В не разработана. Для специфической профилактики применяют вакцины. На сегодняшний день только они могут регулировать уровень заболеваемости и носительства при гепатите В. Получены и внедрены в практику вакцины, созданные в различных странах. Общим для всех таких вакцин является то, что они получены методами генной инженерии по рекомбинантной технологии. Принцип такого способа состоит в том, что в геном дрожжевых клеток включен ген субъединицы S вируса гепатита В, отвечающий за синтез HBs Ag (австралийского антигена). Клетки дрожжей синтезируют не целый вирион, а только этот антиген. Затем полученный вакцинный белок очищают от дрожжевых белков и адсорбируют на гидроокиси алюминия. Таким образом, эти вакцины можно охарактеризовать как генно-инженерные, инактивированные, депонированные. В России зарегистрирован целый ряд подобных моно- и поливакцин. Все они взаимозаменяемы. С 2001 г. в нашей стране вакцинация против гепатита В включена в национальный календарь профилактических прививок Вакцинацию проводят детям в первые 12 ч после рождения, 1 мес., 6 мес. с последующей ревакцинацией через 7 лет. Кроме того, вакцинации подлежат люди всех возрастов, в первую очередь те, в семьях которых есть больные хроническим гепатитом В или носители HBs Ag, а также лица, относящиеся к группам риска по схеме иммунизации 0 – 1 – 6 (первые две инъекции делают с интервалом в 1 мес., третью – через 6 мес. после 2).
157
10.5.4. ВИРУС ГЕПАТИТА D
Этот вирус был впервые выделен в ядрах гепатоцитову больных хроническим гепатитом В. Вирус гепатита D (HDV) или, как его называют, «дельта-вирус» относится к неклассифицированным вирусам. Он имеет сферическую форму диаметром 37–38 нм. Геном вируса представлен однонитевой молекулой РНК, но поскольку собственный капсиду него отсутствует, при формировании вириона этот вирус использует поверхностные белки (HBs Ag) вируса гепатита В. Для репликации этот вирус нуждается в помощи вируса гепатита В. Поэтому дельта-вирус считают дефектным. Он может быть выделен только от лиц, инфицированных вирусом гепатита В. Сочетанное присутствие у больного вирусов гепатитов В и D резко утяжеляет клиническое течение гепатита и провоцирует развитие осложнений в виде дистрофии и цирроза печени.
10.5.5. ВИРУС ГЕПАТИТА С
Характеристика вируса
Возбудитель гепатита С относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus сферической формы и состоит из однонитчатой нефрагментированной РНК, содержащей 9500–10 000 нуклеотидов, окруженной нуклеокапсидом. Тип симметрии – кубический. Липидный капсид с гликопротеиновыми шипами, содержащими гемагглютинины, окружает нуклеокапсид. Вирус имеет ферменты протеазу и геликазу. Чрезвычайно высока изменчивость возбудителя гепатита С, которая позволяет вирусу «ускользать» от воздействия иммунной системы макроорганизма и приводит к образованию так называемых «квази» штаммов. Выделяют 6 генотипов и
158
более 100 их субтипов, имеющих антигенные различия. Этим объясняется длительность пребывания возбудителя в организме и продолжительное носительство, а также переход инфекции в хроническую форму.
Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет
Гепатит С – антропонозное заболевание. Источником инфекции являются больные люди (в том числе с бессимптомными формами) и вирусоносители. Возбудитель гепатита С распространен повсеместно, и по данным ВОЗ, в настоящее время им инфицировано около 1% населения планеты. В России число носителей вируса составляет 5 млн человек. После перенесенного в острой форме гепатита С у 60– 80% больных наступает хронизация процесса, часто заканчивающаяся циррозом печени с дальнейшим развитием первичного рака (карциномой печени). Различные генотипы и субтипы вируса гепатита С имеют определенную географическую распространенность, в частности, в Европе циркулируют вирусы типа 2 и 3. Возбудитель гепатита С малоустойчив во внешней среде. Для заражения гепатитом С необходима довольно большая инфицирующая доза. Есть некоторые особенности в условиях передачи возбудителя по сравнению с вирусом гепатита В. Основные пути передачи – трансфузионный, особенно при многократных переливаниях крови, гемодиализе; парентеральный (особенно при повторных инъекциях с использованием нестерильных игл и шприцев). Полагают, что именно неоднократные переливания крови и многократное использование шприцев способствуют заражению гепатитом С, так как его содержание в небольших объемах крови невелико, а инфицирующая доза, как уже отмечалось, высока. При гепатите В инфицирующая доза крайне низкая, и одна инъекция может стать его причиной. Возможен вертикальный
159
путь передачи от матери к плоду, но также лишь при высокой концентрации вируса в ее организме. Половой путь передачи составляет около 5–10%, в то время как при гепатите В – 30%. Контактно-бытовой путь передачи маловероятен. Ранее гепатит С называли «гепатит ни А ни В», как и другие гепатиты, отличающиеся от гепатитов А и В.
Лабораторная диагностика
С целью выявления маркеров репликации возбудителя гепатита С ( антител к антигену вируса гепатита С и РНК) проводят ИФА и ПЦР.
Лечение и профилактика
Отсутствуют препараты этиотропной терапии, в связи с чем проводят симптоматическое лечение этого заболевания. Специфическая профилактика гепатита С не разработана.
10.6. ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД
ВИЧ-инфекция – медленная вирусная инфекция человека, характеризуется избирательным поражением иммунокомпетентных клеток и клеток мозга, выражается в прогрессирующем дефекте иммунной системы и проявляется упорной лихорадкой, лимфоаденопатией, слабоумием, нарастающей слабостью, потерей массы тела.
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является терминальной фазой ВИЧ-инфекции, которая заканчивается смертью, как правило, от оппортунистических инфекций или опухолей.
160