В России проводится плановая вакцинация по эпидемическим определенным группам лиц: детям, проживающим в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медработникам и персоналу детских дошкольных учреждений; работникам сферы обслуживания (пищевые предприятия и организации общественного питания), водопроводных
иочистительных сооружений, лицам, выезжающим в неблагополучные по гепатиту страны и регионы. В нашей стране зарегистрировано несколько вакцин как отечественного, так
иимпортного производства. Они представляют собой инактивированные формалином вирионы вируса гепатита А, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Для выращивания вирусов использовались либо диплоидные клетки человека МРС 5, либо культуры клеток почек зеленых мартышек – 4647. Вакцины стимулируют выработку антител через 21– 28 сут. Однократное введение вакцины создает защиту на 1 год, а повторная ревакцинация, проведенная через 6–12 мес., обеспечивает длительный иммунитет до 10 лет.
10.5.2. ВИРУС ГЕПАТИТА Е
Возбудитель гепатита Е по своему строению наиболее близок к вирусам, относящимся к семейству Caliciviridae, но отличается от них в генетическом отношении. Одноцепочечная нефрагментированная позитивная РНК окружена капсидом. Вирус имеет сферическую форму и икосаэдрический тип симметрии нуклеокапсида. Суперкапсид отсутствует.
Вирус гепатита Е менее устойчив во внешней среде по сравнению с вирусом гепатита А. Он быстро погибает при высокой температуре, но выдерживает ее отрицательные показатели, сохраняя жизнеспособность при –20˚С и ниже.
151
Чувствителен к действию хлор и иодсодержащих дезинфектантов.
Источник инфекции при гепатите Е – больные люди или носители. Естественная восприимчивость людей высокая. Основной путь передачи вирусов гепатита Е – водный. В мире существуют так называемые территории риска. В них входят страны, где в силу климатических условий, отмечается дефицит воды. Население в таких регионах вынуждено использовать воду неудовлетворительного по микробиологическим показателям качества. Очаги вируса гепатита Е зарегистрированы в ряде стран Азии и Центральной Америки, где отмечаются крупные вспышки этого заболевания. Есть данные о том, что возбудитель может передаваться также контактно-бытовым и алиментарным (при употреблении сырых моллюсков) путями. Механизм передачи – фекальнооральный.
Патогенез гепатита Е изучен недостаточно. Полагают, что вирус избирательно поражает гепатоциты. Болезнь протекает в легкой форме, за исключением беременных женщин, у которых она может закончиться летально. Перехода в хронические формы не наблюдается.
С целью определения РНК вируса гепатита Е используют ПЦР, а также серологические методы (ИФА и иммуноблотинг).
Экстренную профилактику гепатита Е беременным женщинам проводят специфическим иммуноглобулином.
152
10.5.3. ВИРУС ГЕПАТИТА В
Характеристика вируса
Возбудитель гепатита В (HBV) принадлежит к семей-
ству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus и относится к ДНК-содержащим вирусам. Особенность строения генома заключена в том, что кольцевидная ДНК включает 3200 нуклеотидов и способна принимать линейную форму. Она состоит из двух нитей, отличающихся по длине. «Плюс» нить короче, чем «минус» нить на 20–50 % и содержит четыре гена. Помимо геномной ДНК в середине вириона находится вирусная ДНК-полимераза. Изолированная ДНК не обладает инфекционными свойствами. Геном заключен в капсид, состоящий из 180 капсомеров. Он имеет сферическую форму и икосаэдрическуий тип симметрии. Снаружи расположена внешняя оболочка – суперкапсид, в состав которой входят липиды. Кроме ДНК-полимеразы вирионы имеют фермент протеинкиназу.
У вирусов гепатита В обнаружено 4 основных антигена (поверхностный HBsAg и 3 внутренних – HBeAg, HBcAg и HDxAg). Интересно, что впервые в 1964 г. Б. Блюмбергом был обнаружен не сам вирус гепатита В, а его поверхностный антиген HBsAg. Поскольку он был найден в сыворотке крови австралийского аборигена, то получил название «австралийский антиген». Спустя шесть лет, Д. Дейну с коллегами удалось обнаружить сам вирус, но у исследователей не было полной уверенности в том, что это целый вирион, а не его компоненты. Открытые частицы получили название «частицы Дейна», и лишь дальнейшее их изучение показало, что это вирусы, которые и являются возбудителями гепатита В. Австралийский антиген представляет собой гликопротеин с липидным компонентом и двумя полипептидными фрагментами. Один из этих фрагментов обеспечивает адсорбцию ви-
153
руса на гепатоцитах (клетках печени), а другой обладает иммуногенными свойствами и может быть использован при приготовлении генно-инженерных вакцин. Антиген HBs существует в 3 морфологических вариантах: встречается в виде отдельных сферических частиц; входит в состав суперкапсида вириона, а также имеет нитевидную форму. Репродукция вируса гепатита В имеет свои особенности. Для своего воспроизведения возбудитель гепатита В использует только ядра гепатоцитов, и этот процесс осуществляется при участии фермента – обратной транскриптазы, обнаруженной в пораженных вирусом гепатоцитах. Вирус способен к длительному персистированию в организме, что, вероятно, обусловлено интеграцией его ДНК в геном гепатоцита. HBs-антиген обнаруживается в крови, термостабилен, имеет невысокую иммуногенность, относительно устойчив к детергентам, протеазам и имеет несколько подтипов. Вирус гепатита В очень устойчив к температурному воздействию. Автоклавирование при температуре 120˚С инактивирует его через 45 мин., а воздействие сухого жара температурой 180˚С – только через 1 ч. В крови и ее препаратах вирус гепатита В сохраняется годами даже после их облучения УФ. Не теряет он своей патогенности в течение нескольких месяцев при комнатной температуре на поверхности медицинских и стоматологических инструментов, загрязненных кровью. В замороженном состоянии вирус сохраняется несколько лет. Губительное действие на возбудителя гепатита В оказывают перекись водорода, формалин, хлорамин, фенол.
Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет
Вирусный гепатит В – антропонозная инфекция, распространенная во всем мире. В экспериментальных условиях к вирусу гепатита В восприимчивы только некоторые прима-
154
ты, в частности шимпанзе. Есть данные о том, что вирусом гепатита В инфицировано около 2 млрд человек, а ежегодная смертность в мире составляет до 2 млн больных. Источники инфекции – люди с острыми и хроническими формами гепатита и вирусоносители. Пути передачи – половой, кон- тактно-бытовой (через предметы обихода, контаминированные вирусом: бритвы, зубные щетки, ножницы и др.); трансфузионный (при переливании крови), парентеральный (инъекции, медицинские манипуляции с повреждением целостности кожных покровов и слизистых оболочек) и вертикальный (во время беременности и родов). Механизм передачи – контактный. Группы риска – наркоманы (инъекционный гепатит), пациенты, перенесшие переливание крови, трансплантацию органов и тканей; медицинские работники; дети, рожденные от родителей, больных гепатитом В. Множественность путей передачи обусловлена тем, что вирус выделяется с кровью, мочой, желчью, слюной, слезами, грудным молоком, спермой и др. Входные ворота инфекции – поврежденная кожа и слизистые.
Вирусы, попавшие в организм, с током крови устремляются в печень и фиксируются на гепатоцитах. Инкубационный период составляет от 30 до 180 дней. Вирусы появляются в крови больных за 2–8 нед. до проявления характерных клинических признаков и циркулируют в ней в течение всего острого периода, оставаясь там и при хроническом носительстве после выздоровления. При заболевании выделяют следующие периоды: инкубационный, дожелтушный, желтушный и реконвалесценции. В дожелтушном периоде больного могут беспокоить головокружение, носовые и маточные кровотечения, тошнота, боли в суставах, повышенная температура. В желтушном периоде нарастают диспептические явления, проявляется желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и нередко высыпаниями. Моча становится темной, а кал – бесцветным. Печень увеличена, болезненна. Этот пери-
155