мые (иксодовые и гамазовые клещи, блохи, слепни, комары, москиты).
Человек заражается в природных очагах инфекции от больных животных (особенно часто от инфицированных грызунов) или объектов внешней среды. Пути заражения: контактный (через слизистые оболочки глаз и поврежденную кожу), алиментарный (через инфицированную воду и пищевые продукты), воздушно-пылевой и трансмиссивный (при укусе переносчиков). Природные очаги туляремии широко распространены в умеренной климатической зоне и приурочены к разнообразным ландшафтам.
Восприимчивость человека всеобщая и исключительно высокая. Для развития заболевания достаточно 25 бактерий. Работа с материалом от больных связана с большим риском для медицинских работников и предъявляет особые требования к оснащению лабораторий, квалификации и защите персонала. Однако передачи инфекции от человека к человеку не отмечено.
В месте входных ворот возбудителя туляремии развивается первичный аффект, откуда по лимфатическим путям он проникает в лимфатические узлы, вызывая их воспаление
иформирование туляремийных бубонов. Из этих очагов возбудитель периодически проникает в лимфо- и кровоток, заносится в печень, селезенку, легкие, костный мозг и другие органы, вызывая вторичные поражения. Являясь факультативными внутриклеточными паразитами, францизеллы выживают и активно размножаются в мононуклеарных фагоцитах. В крови бактерии частично погибают, выделяя эндотоксин
ивызывая сенсибилизацию организма с развитием специфической аллергии уже на 3–5-й день болезни, которая сохраняется после выздоровления в течение многих лет. В неосложненных случаях происходит обратное развитие пораженных лимфатических узлов и выздоровление больного с формированием стойкого и длительного иммунитета, который носит клеточноопосредованный и гуморальный характер.
46
Туляремия – острое лихорадочное заболевание токси- ко-аллергического характера. Симптомы в значительной степени зависят от путей передачи, входных ворот и формы инфекции. Различают язвенно-бубонную, глазобубонную, легочную, абдоминальную, генерализованную и другие формы туляремии.
Инкубационный период составляет 5–7 дней. Болезнь начинается остро. Температура тела повышается до 38–40˚С. Характерны слабость, головная боль, мышечные боли, нарушение сна, повышенная потливость, отсутствие аппетита, сыпь на коже. Лимфатические узлы увеличены, болезненны, могут нагнаиваться.
Течение болезни обычно доброкачественное, летальные исходы наблюдаются редко. Продолжительность болезни 1–3 мес.
Постинфекционный иммунитет напряженный, продолжительный, обусловлен Т-лимфоцитами и макрофагами, а также антителами.
Микробиологическая диагностика
Основные методы диагностики туляремии, применяемые в клинических лабораториях, – серологические и аллергические.
Постановка кожно-аллергических проб (внутрикож-
ных и накожных) с тулярином используется для ранней и ретроспективной диагностики болезни. Учет реакций проводят через 42–48 ч. При положительной реакции вокруг места введения препарата появляется зона инфильтрации не менее 5 мм в диаметре.
Для серологической диагностики используют РПГА, развернутую РА с туляремийным диагностикумом, РСК, ИФА, РНИФ с целью обнаружения антител.
Биологический и бактериологический методы исполь-
зуют только в специализированных лабораториях особо
47
опасных инфекций. Выделяют и идентифицируют возбудителя после заражения исследуемым материалом морских свинок или белых мышей. Животные погибают на 3–6-е сутки. Культуру от биопробных животных выделяют на жел- точно-агаровые и другие среды, элективные для туляремийной бактерии. Прямые посевы материала от больных на питательные среды обычно безуспешны.
Для экспресс-диагностики туляремии применяют РИФ с люминесцирующими туляремийными иммуноглобулинами для обнаружения в исследуемом материале живых или нежизнеспособных бактерий.
Разработана ПЦР для выявления ДНК возбудителя в исследуемом материале и объектах внешней среды.
Лечение и профилактика
Для лечения применяют антибиотики групп аминогликозидов (гентамицин, амикацин, нетилмицин и др.), тетрациклина (доксициклин), рифампицин и др.
Профилактика туляремии складывается из контроля за природными очагами, вакцинации людей групп риска и санитарно-просветительской работы среди населения природных очагов. В природных очагах проводят систематическое наблюдение за численностью грызунов, переносчиков и их инфицированностью.
Вакцинацию проводят по эпидпоказаниям. Применяют высокоэффективную живую накожную туляремийную вакцину, разработанную отечественными учеными Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Эта вакцина обеспечивает формирование искусственного активного иммунитета продолжительностью до 5 лет.
48
Глава 3. ВОЗБУДИТЕЛИ КАПЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
3.1. ВОЗБУДИТЕЛЬ КОКЛЮША
Характеристика возбудителя
Bordetella pertussis – возбудитель коклюша, относится к роду Bordetella, включающему несколько видов, 3 из которых патогенны для человека. Бордетеллы – грамотрицательные мелкие палочки овоидной формы (коккобактерии), не образующие спор. Располагаются поодиночке, попарно и в виде коротких цепочек. В материале, выделенном от больных, и в молодых культурах обнаружены капсулы.
Облигатные аэробы. Оптимальная температура для развития 35–36˚С, рН–7,2. Не растут на простых питательных средах и требуют добавления крови, альбуминов, древесного угля для адсорбции образующихся в процессе их роста жирных кислот, являющихся ингибиторами бордетелл.
Биохимическая активность низкая. Они не расщеп-
ляют сахара и белки, не восстанавливают нитраты, но обладают каталазной активностью и гемолитическими свойствами.
B. pertussis – медленнорастущий микроорганизм. Колонии формируются на 3–4-й день после посева. Морфология колоний меняется в зависимости от условий культивирования и времени роста. Свежевыделенные культуры образуют мелкие, выпуклые колонии с гладкой блестящей поверхностью, похожие на капельки ртути. Это колонии в S-форме (фаза 1). При дальнейшем выращивании они проходят две промежуточные фазы – 2 и 3 с постепенным изменением морфологических признаков и образуют R-формы (фаза 4). На жидких средах микроорганизм вызывает диффузное помутнение с плотным осадком на дне.
49
Антигенная структура бактерий рода Вordetella
представлена комплексом антигенов, среди которых выявлены 14 термолабильных агглютиногенов. Общий антиген для всего рода – 7. Видовым для B. pertussis является агглютиноген 1, но имеются также 2 и 3. Помимо агглютиногенов у возбудителя коклюша выявлен также гемагглютинин, протективный антиген. Для диагностики заболевания значение имеют только агглютинины. Антигенные свойства могут изменяться при культивировании.
Возбудитель коклюша продуцирует несколько токсинов. Главный фактор патогенности – термолабильный экзотоксин белковой природы (КТ – коклюшный токсин), имеющий тропизм к нервной и сосудистой ткани. Под его действием некротизируются клетки эпителия слизистой оболочки и раздражаются кашлевые рецепторы. Эндотоксин – липополисахарид термостабильный, оказывает общетоксическое и сенсибилизирующее действие. Трахеальный цитотоксин нарушает движение ресничек эпителия, в результате чего в легких скапливаются слизь, бактерии и возникают приступы кашля. B. pertussis продуцирует также дермонекротический токсин и имеет фактор колонизации. Весь комплекс токсических субстанций обусловливает клиническую картину коклюша.
Бордетеллы очень неустойчивы во внешней среде. Они быстро погибают при воздействии как высоких, так и назких температур, УФ, дезинфектантов. В высохшей мокроте сохраняются несколько часов.
Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет
Коклюшем болеют только люди, чаще в возрасте до 10 лет. Особенно опасно это заболевание для грудных детей. Источники инфекции – больные с типичной или стертой
50