Автореферат: Организация первой врачебной помощи на догоспитальном этапе при горнолыжной травме

В соответствии с основными позициями работы нами изучены в динамике структурно-уровневые показатели, их тенденции, причинно-следственные взаимосвязи, разработан адекватный комплекс мер, включающий организационные, технические, коммуникационные, тактические и медицинские технологии (рисунок 1).

Рисунок 1 - Индекс травматизма на ГК Чимбулак в динамике

На представленном рисунке прослеживается устойчивая тенденция к снижению уровня травматизма (ISL) на горнолыжном курорте Чимбулак в последние годы.

Исследования горнолыжного травматизма нами проведены за четыре горнолыжного сезона 2002/2004 2006/2008 годов на основе международных показателей: IPTSD (количество травм на 1000 лыжных дней). MDBI (показатель среднего числа дней между травмами) ISL - индекс травм на 1000 лыжников, OR - общая оценка (общее число травм), FDP - травмы первого дня.

В частности, индекс травматизма в сезоне 2002/2003 годов составил 4,6‰, установлены наиболее частые травмы - переломы костей опорно-двигательного аппарата (40%), тяжелые изолированные травмы (14%), черепно-мозговые травмы (14%), травмы мягких тканей (14%), сочетанные тяжелые травмы (4%).

В 2003/2004 годах на фоне значительного увеличения травматических случаев на 75%, количество переломов стало меньше (29%), травмы мягких тканей составили 12%, тяжелые изолированные травмы - 8%, черепно-мозговых травм стало меньше в два раза (7%). В сезоне 2002/2003 годов отмечен один случай смертельной травмы на месте происшествия от столкновения двух горнолыжников. В сезоне 2006/2008 годов также зарегистрирован один случай смертельной травмы на месте происшествия от столкновения с препятствием (деревянным ограждением), то есть были нарушены правила катания. При выяснении причин тяжелых и смертельных травм у горнолыжников эксперты, которые имеют прямое отношение к организации лыжной безопасности, установили, что основными причинами травматизма являются психологические факторы (нарушения правил, переоценка своих возможностей).

Представленные материалы по экстенсивным и интенсивным показателям горнолыжного травматизма в динамике достоверно отражают его состояние (таблицы 2, 3).

Таблица 2 - Оценка достоверности по уровню и основной структуре горнолыжного травматизма в динамике

В сезоне 2006/2007 г.г. установлено, что наиболее частые травмы - переломы костей опорно-двигательного аппарата составили 70%, т.е. рост числа переломов произошел в 2,4 раза, травмы мягких тканей составили 14%, черепно-мозговые травмы - 4%, сочетанные тяжелые травмы - 4% и тяжелые изолированные травмы - 3%. Далее в 2007/2008 годах на первом месте оказались повреждения мягких тканей - 40%, переломы костей заняли вторую позицию - 32%, черепно-мозговая травма оказалась на третьем месте - 9%. Вопрос об оперативной доставке пострадавшего в лечебное учреждение всегда является одним из определяющих в качестве оказываемой медицинской помощи на догоспитальном этапе. В частности, к помощи бригад СМП для доставки пострадавших в лечебные учреждения города прибегали в 19 случаях, что составило 15,3% из всех направленных.

Статистические исследования горнолыжного травматизма на ГК Чимбулак за четыре сезона показали: что доля черепно-мозговой травмы (ЧМТ) колеблется от 8,5 до 15,7%, спинальная травма - от 2,3 до 5,7%. Самой большой группой являются травмы опорно-двигательного аппарата, где вывихи, переломы и другие повреждения составили 73,38% всех травм. Для оценки качества оказания помощи на догоспитальном этапе проведено социологическое исследование по анкете «Карта изучения обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе (Горнолыжный курорт Чимбулак)», по экспертной оценке специалистов соответствующих стационаров города. Для изучения значимости основных факторов, влияющих на горнолыжный травматизм, проведено анкетирование 73 профессионалов горнолыжного спорта, а также организаторов из числа персонала ГК, специалистов федерации Горнолыжной Федерации РК.

Таблица 3 - Оценка достоверности по удельному весу основных факторов горнолыжного травматизма в динамике

Важным разделом горнолыжного травматизма является травматизм у детей. Изучение горнолыжного травматизма у детей показало, что и у детей в большинстве случаев травмы были средней и легкой степени тяжести. По полу среди травмированных детей преобладают мальчики - 80% травмированных, а девочки-20%. Такая разница по нашему мнению является проявлением анатомо-физиологических и психологических особенностей у детей. В структуре возрастов отмечено, что основная масса пострадавших приходится на детей 10 - 15 лет - 52 ребенка (63,4%).

Вместе с тем в сезоне 2003/2004 г.г. отмечен бурный рост (в два раза) травматизма у детей. Так в сезоне (2004/2005 г.г.) травмы получили 27 детей. Увеличение числа травм у детей, занимающихся катанием на горных лыжах и сноубордах, является тревожным фактом и требует усиления мер профилактики, улучшения медицинского обеспечения на ГК Чимбулак.

При структурном анализе детского травматизма в сезоне 2003/2004 годов выявлены рост переломов костей голени в 9 раз, предплечья - в 1,5 раза, переломов костей других локализаций, ушибов - в 1,75 раза. В сезоне 2004/2005 г. число черепно-мозговой травмы увеличилось в два раза. Такие цифры объяснить только увеличением количества катающихся детей невозможно. Рост травматизма произошел в основном по таким видам травм как переломы, вывихи, ушибы и ранения мягких тканей. Так, переломы костей составили 43,7%, ушибы - 20%, ранения мягких тканей и травмы коленного сустава составили по 12,7%.

Помощь в 78% случаях, оказанная на первоначальном этапе, была адекватной по объемам и видам медицинской помощи, больной после уточнения диагноза направлялся на амбулаторное долечивание без дополнительного медицинского вмешательства. В сезонах 2006/2008 годов преобладали переломы костей (46,7%) со смещением отломков, что потребовало оказания высококвалифицированной травматологической помощи 18 больным.

За последние два сезона (2006/2007 и 2007/2008 г.г.) удельный вес пострадавших, получивших врачебную помощь на месте происшествия, вырос до 82,8%, отмечено возросшее число (88,9%) направленных и доставленных в стационары. Это было связано с необходимостью дополнительного обследования при травмах средней степени тяжести. При этом отмечен рост переломов костей с 37,5% до 46,7%, вместе с тем количество тяжелых травм уменьшилось с 12,3% до 3,9%, т.е. в 3 раза, а доля ранений мягких тканей возросла в 2 раза (28,3% против 14,6%). Количество ЧМТ за этот период уменьшилось с 10,56% до 7,2%, что связано с усилением профилактических мер, в том числе пропагандой катания в шлемах. Количество вызовов бригад СМП для доставки пострадавших в лечебные учреждения практически не изменилось (15,3% и 16,1%) соответственно. Травматизм выходного дня в сезонах 2006/2008 годов остается на высоком уровне (58,3%), тогда как в сезонах 2002/2005 годов он составлял 62,5%.

В целом в динамике количество травматических инцидентов в сезоне 2003/2004 годов увеличилось на 75,2%, по сравнению с предыдущим, а в сезоне 2004/2005 - соответственно на 65,3%. Структура тяжести травматических повреждений несколько изменилась, так, количество тяжелых травм уменьшилось, и подавляющее большинство травм (90%) носили характер средней и легкой степени тяжести.

Адекватность медицинской помощи при горнолыжной травме определяется своевременностью, то есть медицинская помощь, оказывается через считанные минуты (1-3) после получения сообщения о травматическом инциденте, достижением состояния стабилизации жизненно важных функций организма, достаточным обезболиванием.

При оказании первой врачебной помощи на месте происшествия пострадавшим необходимо решение двух первоочередных задач: максимально быстро доставить пострадавшего в специализированный стационар и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Анализ травматизма по возрастам показывает, что больше всех травмируются горнолыжники в возрасте от 20 до 30 лет. На эту возрастную группу приходится 46% всех травматических случаев. На втором месте по частоте травм - дети до 15 лет и лица старше 50 лет - по 18%. Актуальность своевременной и качественной медицинской помощи на месте происшествия обуславливается тем, что согласно статистике травматизма на горнолыжном курорте Чимбулак преобладают лица работоспособного возраста.

Как показывает анализ травматизма, горнолыжным спортом занимаются в основном люди в возрасте до 50 лет. Горнолыжники возрастной категории старше 50 лет катаются более осторожно. Они, как правило, имеют достаточный горнолыжный опыт, который проявляется в осторожности и отсутствии излишнего риска.

В целом травмы нижней конечности преобладают - свыше 50% скелетной травмы это переломы и вывихи в нижнем лимбе (определение, принятое по международной классификации FIS для локализации травм нижних конечностей и области таза). Большой удельный вес среди травматических повреждений занимают ЧМТ - 10,43% случаев. Статистика горнолыжных травм показывает, что одним из частых видов травматических повреждений являются травмы мягких тканей (14,02%).

Ресурсное обеспечение медицинской службы направлено на выполнение основной задачи: профилактика травматизма при катании на горных лыжах и сноубордах и оказание качественной медицинской помощи в необходимых случаях. Повышение уровня безопасности - одно из основных направлений в профилактике горнолыжного травматизма. Все вышесказанное требует изменений в методологическом подходе по организации медицинского обеспечения на догоспитальном этапе.

Для адекватной анестезии на месте происшествия мы используем кетонал, тромадол, новокаиновые блокады как достаточно эффективный метод обезболивания на догоспитальном этапе. Хотя применение наркотических анальгетиков в ряде случаев является необходимостью, в условиях высокогорья применение наркотических анальгетиков должно быть по строгим показаниям.

Переломы костей таза и костей нижних конечностей в 30 - 45% случаях сопровождаются травматическим шоком, в основе которого лежит болевой фактор. Проведение адекватного лечения при травматических повреждениях в предельно ранние сроки снижает количество летальных исходов, а также число и тяжесть осложнений в посттравматическом периоде.

В тактическом плане медицинское обеспечение на горнолыжном курорте Чимбулак организовано таким образом, что все сообщения о травматическом инциденте поступают команде спасателей, в составе которого обязательно находится врач. При получении сообщения о происшествии, к пострадавшему выезжает врач, который на месте решает вопрос о необходимости оказания медицинской помощи и способе эвакуации травмированного.

Врач-спасатель, работающий на горнолыжном стадионе должен иметь высокий уровень профессиональной подготовки в различных областях неотложной медицины, в первую очередь в травматологии, ургентной хирургии, в скорой и неотложной медицинской помощи. Важным требованием является наличие у врача горнолыжной подготовки, что позволяет ему свободно и оперативно передвигаться на горнолыжном стадионе. Согласно требованиям FIS, при обслуживании горнолыжных соревнований медицинская помощь должна быть оказана не позже 4 минут. Медики должны быть обеспечены эффективной портативной радиосвязью, качественным горнолыжным снаряжением, портативным набором для оказания необходимой медицинской помощи на месте происшествия. Ситуационный анализ и оценка ресурсного обеспечения медицинской службы ГК Чимбулак подтвердили, что повышение качества оказываемой медицинской помощи пострадавшим на первоначальном этапе требует улучшения всех составляющих основ деятельности медицинской службы.

На основании проведенного исследования нами предлагаются следующие меры по улучшению качества медицинской помощи на первоначальном этапе:

1. На месте происшествия помощь должна оказываться врачом-спасателем, имеющим соответствующую подготовку.

2. Ресурсная база медицинской службы ГК должна соответствовать международным стандартам.