Автореферат: Оптимизация терапии больных с торпидно-протекающими формами розацеа

Согласно диагностическим критериям розацеа, а также шкале диагностической оценки розацеа все пациенты были разделены по степени тяжести течения розацеа на среднюю и тяжелую. При этом 82 (74,6%) больных имели среднюю степень тяжести.

Все больные были консультированы терапевтом, гастроэнтерологом, при необходимости другими специалистами, для исключения серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказаниями для проведения терапии системными препаратами. Среди сопутствующих заболеваний, выявленных у 41 (37,6%) больного наиболее часто регистрировались варикозное расширение вен, ГБ I, II и хронический гастрит вне обострения. розацеа дерматологический изотретиноин

Для исследования качества жизни у пациентов с папуло-пустулезной стадией розацеа использовали русифицированную версию опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index(DLQI)- A. Y. Finlay 1994 год), который использовался как критерий оценки тяжести состояния больного и эффективности проводимой терапии.

Посредством повторного и последовательного использования шкалы Гамильтона (HDRS-21) для оценки депрессии мы документировали результаты проводимого медикаментозного лечения. Также для скринингового выявления тревоги и депрессии использовалась специальная шкала исследования (HADS).

Комплексное клинико-лабораторное исследование осуществлялось в амбулаторных условиях и включало: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общие и ферментативные показатели).

Нами были проведены исследование на наличие клещей рода Demodex, гистология у ряда пациентов, а также измерение параметров кожи на аппарате «Multi skin center» («Courage + Khazaka electronic GmbH», Германия) до, на 4, 12 и 20 неделе лечения.

Для сравнения были сформированы следующие группы в зависимости от получаемого лечения: группа 1 (контроль) - использовался системный метронидазол («Трихопол», Polfarma) на фоне наружной терапии средств ухода за кожей (54 пациента) в дозировке 500мг 2 раза в день 6 недель, затем по 250мг 3 раза в день 5 недель, затем по 250мг 2 раза в день 5 недель, при этом курс терапии составил 16 недель; группа 2 (основная группа) - с монотерапия системным изотретиноином («Акнекутан» Jadran) в форме «твердого раствора» и наружным применением только средств ухода за кожей (56 пациентов). Пациенты второй группы были подразделены на 3 подгруппы (две по 19 человек и одна подгруппа 18). Суточная доза изотретиноина в первой подгруппе составляла 16 мг в сутки, во второй подгруппе - 8мг, в третьей - 16мг один раз в двое суток. Дозировку изотретиноина в первой подгруппе снижали через 3-3,5 месяца до 8 мг в сутки или 16 мг через сутки после достижения стойкого клинического результата. Во второй и третьей подгруппах на протяжении всего лечения доза оставалась неизменной. Курс терапии в первой подгруппе составил 16 недель, а в остальных двух - 20 недель. Сформированные группы больных были равнозначными по возрасту, полу, частоте рецидивов и степеням тяжести розацеа.

Наружная терапия проводилась два раза в сутки параллельно с системными препаратами и после завершения лечения. В группе общих методов лечения (группа сравнения) в качестве наружного лечения применялся 1% крем метронидазола. В основной группе, проводилась монотерапия системным изотретиноином с применением только косметических средств ухода за кожей. В качестве косметических средств ухода в обеих группах применялись наружные средства для очищения кожи - лосьон «Сетафил», мицелярный раствор «Сенсибио H₂O» или «Розалиак», для увлажнения - крем «Сенсибио AR» или «Розалиак», гель Демотен, в том числе, в летнее время «Fotoderm AR» SPF 50+, «Розалиак XL». В случае проявлений со стороны глаз, например, развитии конъюнктивита назначались глазные капли «искусственная слеза» или «альбуцид», и параллельное применение «Блефарошампуня» для гигиены и «Блефарогель - 1, 2» - для массажа век.

Помимо этого, основная и контрольная группы наблюдения, были разделены каждая на 2 подгруппы, в одной из которых назначали анксиолитик небензодиазепинового ряда («Афобазол») для коррекции психосоматического статуса по 10 мг 3 раза в день в течение 42 дней.

Ближайшие результаты терапии оценивали по принятым в дерматовенерологии критериям: клиническое выздоровление, значительное клиническое улучшение, клиническое улучшение, без эффекта. Отдаленные результаты оценивали по объективным данным клинического течения заболевания, в том числе по шкале диагностической оценки розацеа, а также периоду ремиссии при наблюдении за больными в течение 1,5 лет, с явкой каждые 2 месяца.

После завершения лечения больным также предлагалось пройти тестирование для субъективной оценки переносимости проводимого лечения по следующим параметрам: переносимость (хорошая, удовлетворительная, плохая - наличие побочных реакций), эффект от лечения (без эффекта, хороший, удовлетворительный, отличный), по анкетам - опросникам с определением дерматологического индекса качества жизни, общая тяжесть розацеа по оценки больными выраженности симптомов заболевания до, на 8 неделе терапии и после лечения по 10 бальной шкале

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Значения рассчитывались и представлялись в виде М m_M и Pm_P , где М - среднее арифметическое, Р - относительные величины, выраженные в процентах (%), m () -среднее квадратичное отклонение. Достоверность разности полученных результатов оценивали с помощью t-критерия Стъюдента. Достоверными считались результаты при р < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере Windows XP с использованием программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000 и пакета статистического анализа Statistica V5.5A StatSoft.

Результаты исследования и их обсуждение

В целом, при обследовании общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, проведенных у всех 110 пациентов, наблюдались показатели, находившиеся в пределах нормы согласно возрасту и полу, как до лечения, так и в ходе и после лечения. Впрочем, имеющиеся отклонения от нормы ряда показателей у единичных больных являлись статистически незначимыми и, вероятно, были обусловлены сопутствующей патологией. Было установлено, что проведенные методы лечения не оказывают влияния на эти показатели и показали высокую безопасность выбранных методов терапии.

При обследовании пациентов на клещей D.folliculorum и D.brevis - в препарате чаще находили один вид клещей, яйца, линочные шкурки, но иногда оба вида в одном препарате, а также личинки и протонимфы. В соскобах, в том числе и с элементов, у 71 пациента (64,5%) были обнаружены Demodex spp. в количестве более 10 в препарате. А у всех 27 пациентов (24,5%), применявших ранее кортикостероидные препараты, были обнаружены Demodex spp. в количестве более 20 особей на 1смІ. У остальных 12 пациентов (10,9%) было выявлено содержание клещей в пределах установленной нормы - до 5-7 на 1смІ. Динамика количественного состава клещей, нимф, личинок и яиц на фоне терапии представлена в таблице 1.

Таблица 1 Динамика количества клещей рода Demodex на фоне лечения

Достоверность различия для парных сравнений:p<0,05

Примечание: БНТ - базисная наружная терапия; Во, Н - взрослые особи и нимфы; Я, Л - яйца и личинки.

Исходя из данных таблицы 1, отмечается достоверное снижение количества как взрослых особей и нимф, так и яиц и личинок, во всех группах на протяжении всего лечения, а также постепенное увеличение без выхода за пределы референсных значений после завершения системной терапии. При этом более быстрый эффект наступал в группе с системным метронидазолом, а более стойкий и выраженный в группе с системным изотретиноином.

В ходе гистологического исследования у 7 пациентов из 110, у всех был подтвержден диагноз папуло-пустулезная стадия розацеа с типичными характерными изменениями, в некоторых биоптатах были обнаружены в том числе и фрагменты Demodex spp.

У 30 пациентов (по 15 из каждой группы, средний возраст во всех группах составил 48,1± 1,3 лет) проводилось определение типа кожи, а также оценивалось состояние кожных покровов лица с помощью аппаратного комплекса, который включает: аппаратуру для измерения уровня гидратации, эластичности, жирности, выраженности эритемы кожи, цифровую видеокамеру и ультрафиолетовую камеру для оценки микрорельефа кожи, размера пор, а также компьютерную программу для обработки результатов тестирования кожи. Получены достоверные различия (p<0,05) между исходными значениями и показателями на 4, 12 и 20 неделях.

Исходя из параметров себуметрии пациенты всех групп наблюдения были разделены согласно типу кожи на сухой тип, нормальный тип и тип, склонный к жирности. При этом для объективности в каждой группе до лечения было выделено одинаковое количество пациентов с определенным типом кожи. Так в нашей выборке преобладали больные папуло-пустулезной стадией розацеа с типом кожи, склонной к жирности - 50%, немного в меньшем количестве наблюдался сухой тип - 37,5%, нормальный тип был отмечен у 12,5% обследованных. Распределение пациентов по типу кожи до и после терапии показано на рисунке 1.

До лечения После лечения

Рисунок 1 Распределение пациентов согласно типу кожи до лечения и после

После проведенного лечения себуметрия на участках исследуемой зоны кожного покрова показала, что экскреция кожного сала находится в пределах физиологической нормы в среднем у 62,5% в группе контроля (метронидазол), и в 87,5% в основной группе (изотретиноин в форме «твердого раствора»). При анализе динамики показателей себуметрии у больных розацеа в результате лечения через 4 месяца наблюдалось снижение продукции кожного сала в среднем на 49,31%, с восстановлением нормального салоотделения через месяц после завершения терапии.

Сравнительный анализ динамики показателей мексаметрии, кутометрии и корнеометрии выявил более выраженную положительную динамику состояния кожи лица в основной группе, в которой в качестве системной терапии применялся изотретиноин в форме «твердого раствора», нежели в группе контроля, с применением метронидазола. По данным кутометрии не отмечалось выраженного изменения показателей эластичности кожи ни в одной из групп, что, возможно, было связано с изначально достаточно высоким уровнем показателей - хорошей эластичности согласно возрастному параметру. При проведении корнеометрии отмечалось изначальное понижение параметров гидратации независимо от группы наблюдения в среднем на 15,3%, с дальнейшим постепенным выравниванием и повышением уровней по сравнению с исходными параметрами на 34,5%. Изменение параметров мексаметрии, наиболее выражено начали снижаться в контрольной группе с приемом метронидазола, составив 73,8% от начального уровня, снизившись, таким образом, на 26,2%, в основной группе снижение эритемы на 4 неделе лечения было не столь выражено, но сравнялись по показателям с группой контроля к 12-ой неделе лечения. В тоже время наибольшее снижение гиперемии наблюдалось на 20 неделе в основной группе с приемом изотретиноина, составив 54,3%. Динамика приведена в таб.2.

Таблица 2. Средние значения и динамика показателей кожи в процессе терапии, снятых на аппарате «Multi skin center» (программа «Skin check up»).