Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
На правах рукописи
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Оптимизация терапии больных с торпидно-протекающими формами розацеа
14.01.10. - Кожные и венерические болезни
Сирмайс Наталия Сергеевна
Москва, 2012
Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии и косметологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Научный руководитель: Владимиров Владимир Владимирович Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Дубенский Валерий Викторович заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Тверской государственной медицинской академии
Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич кафедры кожных и венерических болезней первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Защита диссертации состоится «17» октября 2012 года на заседании Диссертационного совета Д.208.115.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр дерматологии и косметологии» Минестерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития России) по адресу: 107076, г.Москва, ул.Короленко, д.3, стр.6.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздравсоцразвития Российской Федерации
Автореферат разослан «03 » сентября 2012 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Розацеа - это хроническое воспалительное заболевание кожи лица, проявляющееся эритемой, множественными телеангиоэктазиями, папулами, пустулами, а также гиперплазией соединительной ткани и сальных желез, с экзогенными и эндогенными провоцирующими факторами. Это распространенное и нередко тяжело протекающее заболевание, которое стоит на седьмом месте по частоте среди кожной патологии и встречается от 10 до 20% людей в возрасте от 30 до 60 лет преимущественно со светлой кожей (Berg M., Liden S., 1989). Ряд авторов отмечают, что у женщин розацеа возникает в 2-4 раза чаще (Потекаев Н.Н., 2000; Rebora А., 1987), другие связывают это с тем, что мужчины реже обращаются за лечением, хотя у последних розацеа протекает более реактивно, приводя к запуску пролиферативных процессов с формированием фим (Бобров В.М., 1994).
Существуют многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей, посвященные данному заболеванию, но этиология и патогенез до сих пор до конца не изучены (Рыжкова Е.И.,1987; Середнякова Н.И., 1987). Часто при розацеа выявляется клещи рода Demodex, поэтому есть различные теории о причастности этих клещей в возникновении и хронизации кожных процессов, в том числе и розацеа (Powell F.C., 2004; Zhongguo Ji, Sheng Chong Xue, Yu Ji Sheng, Chong Bing, Za Zhi, 2004).
Лечение розацеа представляет собой сложную задачу и должно быть комплексным, с учетом вероятных этиологических факторов, клинической формы и симптоматики заболевания, длительности и тяжести течения, переносимости тех или иных препаратов, сопутствующих соматических заболеваний, а также психоэмоциональных особенностей пациентов и их возможностей по уходу за кожей, как во время лечения, так и с профилактическими целями в межрецидивные периоды.
Базисными препаратами в терапии розацеа в настоящее время являются системные антибактериальные средства и ретиноиды, совместно с наружным комбинированным лечением. Одной из основных проблем, с которыми сталкиваются дерматологи у пациентов с розацеа это то, что даже используемые для лечения классические препараты не всегда приводят к желаемому эффекту, а нерациональная и недостаточная терапия и вовсе может приводить к хронизации заболевания и психосоциальной дезадаптации больных. Одним из методов преодоления такой терапевтической резистентности по мнению различных авторов является использование изотретиноина, однако остаются не уточненным режимы дозирования и понятия суммарной дозы в этом случае. Использование ретиноидов нередко ограничено их небольшим выбором, выраженными побочными эффектами и высокой стоимостью препаратов, что снижает их комплаентность для пациентов и врачей. Появление на рынке более биодоступной инновационной и менее дорогостоящей формы системного изотретиноина в форме «твердого раствора», дало возможность более широкого внедрения этого метода лечения торпидных форм розацеа в повседневной практике и послужило поводом для исследования.
Цель исследования.
Достижение устойчивой ремиссии у больных с длительно существующими и резистентными к лечению формами розацеа при терапии системным препаратом изотретиноина в форме «твердого раствора» с определением оптимальных режимов его дозирования.
Задачи исследования.
1. Определить эффективность лечения торпидно-протекающих и часто рецидивирующих форм папуло-пустулезной стадии розацеа изотретиноином в виде «твердого раствора» и определить оптимальные режимы его дозирования.
2. Оценить ближайшую и отдаленную клиническую эффективность системного изотретиноина при папуло-пустулезной стадии розацеа с учетом динамики показателей дерматологического индекса качества жизни и показателей шкалы диагностической оценки розацеа, шкал тревоги и депрессии.
3. Оценить эффективность и переносимость системного изотретиноина в виде «твердого раствора» изучая показатели кожи в процессе динамического наблюдения на аппарате Multiskin test center 900 MC.
4. Оценить динамику клинического течения розацеа и психического статуса у больных на фоне терапии системным изотретиноином в комплексе с анксиолитиком.
Научная новизна.
В диссертационной работе впервые разработан метод лечения папуло-пустулезной стадии розацеа системным изотретиноином в форме «твердого раствора», изучены, систематизированы, сопоставлены и проанализированы данные эффективности различных доз изотретиноина и установлено, что схема 16мг изотретиноина ежедневно в течение 12 недель, с последующим снижением разовой дозы до 8мг в день еще на 4 недели приводит к более быстрой и длительной ремиссии.
Установлена высокая эффективность (клиническая ремиссия и значительное улучшение - у 100% больных) и безопасность системного изотретиноина в форме «твердого раствора» для лечения папуло-пустулезной стадии розацеа.
Проведена детализация психологических особенностей больных, страдающих папуло-пустулезной стадией розацеа. Выявлены признаки больше всего снижающие качество жизни пациентов, так у 89,7% опрошенных пациентов выявлены признаки патологической тревоги и депрессии.
Установлено, что назначение, в первый месяц лечения, анксиолитика небензодиазепинового ряда положительно влияет как на общий эмоциональный фон пациентов с папуло-пустулезной стадией розацеа, так и на показатели дерматологического индекса качества жизни особено в первые недели лечения, пока эффект от основных препаратов не столь очевиден.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование системного изотретиноина в форме «твердого раствора» показало высокую эффективность и профилактическую надежность в преодолении резистентности и торпидности длительно существующих папуло-пустулезных стадий розацеа, что приводит к стойкой клинической ремиссии.
2. Использование в комплексной терапии наряду с системным изотретиноином в начальной стадии анксиолитика существенно повышает скорость наступления клинического эффекта от проводимой терапии, снижает уровень тревоги и улучшает качество жизни больных.
3. Клиническое наблюдение за больными с розацеа и катамнестические данные показывают высокую эффективность и безопасность системного изотретиноина в форме «твердого раствора» при розацеа.
Практическое значение
Изучение причин способных обострять розацеа и повсеместно высокий уровень заболеваемости, а также недостаточная эффективность препаратов обычно используемых для лечения, служит основой совершенствования комплекса мероприятий по терапии и по организации профилактики розацеа.
Проведение анкетирования дает возможность судить о степени влияния различных факторов на заболеваемость и обострение розацеа. Анализ полученных в ходе исследования результатов позволяет сделать вывод об эффективности различных схем лечения, а также определить схемы дозирования и возможные мероприятия по профилактике заболевания.
Терапия розацеа системным изотретиноином в форме «твердого раствора» с учётом показателей качества жизни и выраженности данных шкалы диагностической оценки розацеа позволяет достигать оптимального результата лечения даже в случае торпидно протекающих и часто рецидивирующих форм розацеа.
С учетом полученных данных, разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный комплексный метод лечения папуло-пустулезной формы розацеа с использованием системного изотретиноина в форме «твердого раствора», позволяющий получать более выраженный клинический эффект с удлинением продолжительности ремиссии. Новый метод лечения розацеа может использоваться в широкой практике сети дерматологических и косметологических учреждений, что имеет большое значение в условиях роста данного заболевания и хронизации процесса.
Проведенное сравнительное изучение системного изотретиноина и метронидазола показало более высокую эффективность системного изотретиноина как во время терапии, так и в отдаленных сроках наблюдения (через 6-12 месяцев).
Личный вклад автора в получении результатов.
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных литературных источников по теме диссертации, разработан дизаин исследования. Самостоятельно обследованы 110 человек, проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных розацеа, интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена оценка параметров кожи неинвазивным методом диагностики, разработаны методики назначения и дозирования системного изотретиноина, осуществлена статистическая обработка полученных материалов. Проведена оценка полученных данных, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции I московского форума «Дерматовенерология и косметология - синтез науки и практики» (Москва, 11 октября 2011г.), форуме дерматологов и косметологов «Эстетическая медицина-2011» (Москва 16 декабря 2011г.), научно-практической конференции с международным участием «XXIX Рахмановские чтения. Буллезные дерматозы» (Москва 27 января 2012г.).
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы кафедры дерматовенерологии и косметологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России, кожно-венерологического диспансера № 9, г. Москвы, ООО «Институт дерматологии и косметологии». Материалы диссертации используются в лекционном материале и программе практических занятий кафедры дерматовенерологии и косметологии «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из них в изданиях ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 367 источника, в том числе 97 отечественных и 270 зарубежных. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 20 таблицами и 10 фотографиями.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Основой настоящей работы явилось динамическое клинико-лабораторное обследование больных папуло-пустулезной стадии розацеа, находившихся на амбулаторном лечении в кожно-венерологическом диспансере №9 ЦАО г. Москвы и в ООО «Институт дерматологии и косметологии».
План проведения исследования состояла из трех этапов:
1. отбор пациентов в соответствии с поставленными задачами, формирование групп, первичное клинико-лабораторное обследование.
2. лечение больных с папуло-пустулезной стадией розацеа взрослых по разработанным схемам и повторные клинико-лабораторные обследования.
3. сравнительный анализ переносимости лечения, и его ближайших и отдаленных результатов.
Клиническое обследование пациентов включало углубленное изучение жалоб, анамнеза и дерматологического статуса.
Всего под наблюдением находилось 110 больных папуло-пустулезной стадией розацеа в возрасте от 27 до 63 лет, среди которых было 43 (39,1%) мужчин и 67 (60,9%) женщин. Давность заболевания на момент первичного обращения составляла от 1,5 до 14 лет. У большинства больных - 67 (60,9%) давность заболевания составила от 6 до 9 лет. Частота обострений варьировала от непрерывно рецидивирующих форм у 39 (35,5%) больных, с умеренной частотой рецидивов 1 раз в 3-5 месяцев (2-4 раза в год) у 43 (39,1%), а также с частыми рецидивами 1 раз в 1-2 месяца (6-12 раз в год) - 29 (26,4%) пациентов.