Автореферат: Оптимизация обследования и лечения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов с применением баротерапевтических методов

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследованы 150 женщин. Возраст пациенток - от 16 до 45 лет.

Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии и ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Минобрнауки России; в медицинских центрах «Врачебная практика» (г. Саратов) и «Элифия» (г. Нальчик).

Всем пациенткам проводились клинико-лабораторное обследование, включающее сбор анамнеза, гинекологический и общий осмотры, стандартный спектр лабораторных исследований, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, трансвагинальное, трансабдоминальное ультразвуковые исследования.

Диагноз устанавливали на основании принятых протоколов ведения пациентов, с учетом данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, результатов УЗИ (трансвагинального и трансабдоминального) и других инструментально-лабораторных методов исследований.

На всех пациенток заполняли амбулаторную карту (форма 025/у), в которой отмечали анамнестические данные, клиническую картину заболевания, результаты инструментальных исследований и лабораторной диагностики в течение всего периода наблюдения.

Использовали анкетирование по разработанному опроснику суммарной оценки симптомов (СОС-ХВЗОМТ).

Пациентки в случайном порядке были разделены на группы сравнения.

В табл. 1 представлены методы физиотерапии, применяемые в исследовании.

Таблица 1. Физиотерапевтические методы лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов в группах сравнения

Первую группу составили 34 пациентки, которым кроме стандартной терапии выполняли вакуумное дренирование, вибромассаж шейки матки и энзим-электрофорез. Вторую группу составили 86 пациенток, которым проводили аналогичную терапию с дополнительным этапом - гинекологический пневмовибромассаж в импульсном режиме.

Контрольную группу составили 30 пациенток, которым кроме стандартной терапии осуществляли электрофорез по брюшно-крестцовой методике с медью или цинком в зависимости от фаз цикла.

Для проведения эндоцервикального вибромассажа с вакуум-аспирацией содержимого цервикального канала диаметр сменного цервикального наконечника подбирали в зависимости от размеров наружного зева шейки матки (длина рабочей части цервикального наконечника - 15 мм, диаметр - 3-6 мм). Длительность процедуры - 5-7 мин. До и после процедуры осуществляли эндоцервикальное орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода. По окончании вибро-вакууммассажа шейки матки приступали ко второму этапу - органному электрофорезу 0,005 %-ного раствора химотрипсина с 20 %-ным димексидом по брюшно-крестцово-вагинально-цервикальной методике. Длительность сеанса - 15 минут. Активным являлся одноразовый вагинальный электрод (ООО «ИНИСС-МЕД», г. Санкт-Петербург) или цервикальный электрод из комплекта аппарата «ВАЦ-01» (ООО «ТРИМА» г. Саратов), дистальный конец которого устанавливали в нижней трети эндоцервикса (специальный оливообразный выступ предохраняет от проникновения электрода в среднюю треть эндоцервикса) вводили 2-2,5 мл вышеуказанного раствора и соединяли с отрицательным полюсом.

Гинекологический пневмовибромассаж в импульсном режиме выполняли с использованием разработанного наконечника (патент № 72854 от 04.04.2007) и аппарата «ПВМ-Р-01», имеющего техническую возможность генерировать пневмоимпульсы и низкочастотную вибрацию одновременно.

Курс физиотерапии составлял 10 сеансов, проводимых ежедневно.

Критерии включения в группы наблюдения:

1. Наличие у пациенток хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

2. Выполнение пациентками указаний врача относительно назначенной терапии и диагностических исследований.

3. Наличие информированного согласия пациентки на проведение лечебно-диагностических мероприятий.

4. Согласие больных на воздержание от незащищенных половых контактов на период лечения и последующего наблюдения.

5. Возраст 16-45 лет.

Критерии исключения из групп:

1. Наличие тяжелого экстрагенитального заболевания (недостаточность почек, печени, системные заболевания, онкологические болезни).

2. Серопозитивность в тестах на сифилис и ВИЧ-инфекцию.

3. Гонококковая инфекция.

4. Прием антибактериальных и антипротозойных препаратов в течение 1 месяца перед обращением.

5. Беременность, лактация.

Оценивая результаты проведенной терапии, рассматривали клиническую и этиологическую (микробиологическую) эффективность

Для лабораторной диагностики ИППП использовали оборудование, наборы реактивов и тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации и имеющие соответствующие сертификаты качества.

Ультразвуковое исследование проводили с применением ультразвуковой диагностической системы SonoScape SSI 6000. При кольпоскопии использовали кольпоскопы «КС» (Россия), «Leisegaag» (Германия). Гистероскопию выполняли при помощи гистероскопа «Karl Storz».

Взятие мазков (соскобов) со слизистой оболочки уретры, влагалища, цервикального канала осуществляли с помощью одноразовых стерильных транспортных тампонов «HiMedical Pvt Ltd» (Индия).

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза (жизни и сексуального анамнеза), общий и гинекологический осмотр, стандартный спектр лабораторных исследований. Для оценки состояния влагалища и шейки матки применяли расширенную кольпоскопию, проводили цитологическое исследование мазков с патологических участков влагалищной части шейки матки и цервикального канала, а также УЗИ транабдоминальное и трансвагинальное (ТВУЗИ). По данным ТВУЗИ лоцировали наличие зон с измененной эхогенностью, рассчитывали объем шейки матки (в секреторную фазу цикла). В процессе лечения осуществляли клиническое и ультразвуковое исследования в динамике на 10-11, 14-15, 20-21, 30-31-е дни.

При лабораторной диагностике инфекций половой сферы применяли:

- бактериологические методы (микроскопия нативных и окрашенных мазков, посев на питательные среды);

- иммунологические тесты (ИФА-выявление антител);

- генную диагностику (ПЦР).

Лабораторные исследования проводили в соответствии с положениями действующих нормативных актов, регламентирующих диагностику инфекций, передаваемых половым путем, номенклатуру и выполнение лабораторных методов диагностики: приказы Минздрава России, № 1570 (от 04.12.1986 г.), № 286 (от 07.12.1993 г.), № 64 (от 21.02.2000 г.); приказы Министерства здравоохранения и социального развития России: № 244 и № 245 (от 22.11.2004 г.), МУК 4.2.1890-04 (от 04.03.2004 г.); методические рекомендации ЦНИИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных ИППП и заболеваний кожи (утверждены Ученым советом ГУ ЦНИИКВИ и секцией № 14 Ученого совета Минздрава Российской Федерации 4июля 2000 г.).

Для лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза использовали микроскопию нативного и окрашенного мазков - культуральный метод (КМ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР); урогенитального хламидиоза - ПЦР, иммуноферментный анализ (определение IgG и IgM); микоплазм и уреаплазм - ПЦР, бактериальной микрофлоры - культуральный метод.

Клинически значимыми считали условно-патогенные микроорганизмы, если их концентрация превышала 10³ м.к./мл (для S.epidermidis > 10⁴ м.к./мл).

При оценке эффективности предлагаемых методов лечения принципы базисной терапии были стандартными и соответствовали общепринятым схемам.

Всем пациенткам проводили этиотропную терапию в соответствии с выявленными инфекционными агентами по общепринятым схемам с учетом антибиотикограмм (при обнаружении УПМ в диагностически значимой концентрации). При этом схемы лечения обладали активностью как в отношении N.gonorrhoeae и C.trachomatis (отрицательные результаты тестирования этих возбудителей не исключают их роль в развитии заболевания), так и анаэробов.

В качестве протистоцидного препарата использовали метронидазол (трихопол, клион) в суточной дозе 1,5 г - 10 дней или орнидазол (тиберал) внутрь в суточной дозе 1,0 г. При хламидийной инфекции назначали доксициклин по 0,1 г 2раза в сутки в течение 7 дней; азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки 6 дней; левофлоксацин (флорацид) по 0,5 - 1 раз в сутки 10 дней; офлоксацин или офлоксин 0,2 г в сутки 10 дней. Из антикандидозных средств применяли флюкостат 1 день 150 мг, затем 50 мг в сутки 7 дней.

Для профилактики дисбактериоза назначали линекс - по 2 капсулы 3 раза в день - 8 дней.

В качестве местной терапии женщинам проводили эндоцервикальную инстилляцию и/или вагинальные ванночки 3 %-ным раствором перекиси водорода один раз в сутки в течение 10 дней, вагинально вводили гиналгин по 1 таблетке перед сном - 10 дней.

Пациенткам с эктопией и глубокими наботовыми кистами после курса комплексного лечения выполняли радиоэксцизию и/или радиоэлектропунктуру с помощью аппарата «Сургитрон».

Обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statgraphics©» (версия 5.1), Statistica 6,0. При статистической обработке полученных данных использовали параметрические и непараметрические математические критерии. Для определения значимости различий использовали стандартные значения коэффициента Фишера-Стьюдента (t) для малых выборок при нормальном распределении и доверительной вероятности Р = 0,95. Различия оценивали как статистически значимые при t = 2,0 и р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Эхографические особенности шейки матки у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов

Под наблюдением находились 150 женщин с ХВЗВПО, причем хронический цервицит был у 100 %, хронический сальпингит в сочетании с эндометритом у 65 % женщин.

У 119 (79,3 %) больных, по данным ТВУЗИ, в шейке матки лоцированы кистоподобные образования (наботовы кисты). Из эхографических критериев хронического цервицита утолщение М-эха более 5 мм наблюдали у 88 (58,8 %) пациенток, неоднородную структуру эндоцервикса - у 133 (88,7 %), васкуляризацию эндоцервикса - у 87 (57,8 %), утолщение шейки матки - у 74 (48,9 %), неровную границу между мышечным слоем и слизистой - у 101 (63,7 %) обследованной женщины (табл. 2).

Таблица 2. Эхографические особенности шейки матки пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов

У 68 (57,1 %) пациенток наботовы кисты располагались в непосредственной близости к цервикальному каналу (поверхностные), у 18 (15,1 %) - в толще шейки матки (глубокие) и у 32 (26,8 %) больных кистоподобные образования были разноуровневые. По протяженности у 28 (23,5%) они локализовались в верхней, у 53 (44,5 %) - в средней и у 37 (31,0 %) - в нижней трети шейки матки. У 20 % женщин обнаружены множественные кистоподобные образования (КПО) по всей длине шейки матки.

Таким образом, исходя из полученных результатов, можно сделать вывод о высокой информативной ценности трансвагинального УЗИ при диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза. Так как ХВЗВПО в большинстве случаев сопровождается формированием обструктивных (кистозных) изменений в шейке матки, в алгоритм топической диагностики рекомендовано включать трансвагинальное УЗИ шейки матки для прогноза и выбора тактики лечения.

Изучение микробного состава цервикального секрета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов

При первичном лабораторном анализе аспиратов из цервикального канала у больных хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов Trichomonas vaginalis выявлены у 33 (22,0 %) обследованных; Chlamydia trachomatis - у 41 (27,3 %). Из УПМ Ureaplasma urealyticum обнаружены у 33 (22,0 %); Mycoplasma hominis - у 26 (17,3 %); Staphylococcus spp. - у 50 (33,3 %), Staphylococcus epidermidis у 41 (27,3 %); Streptococcus spp. - у 22 (14,7 %); Enterococcus spp. - у 36 (24,0 %); E.coli - у 33 (22,0 %); другие Enterobacteriacea spp. - у 22 (14,7 %); Mycoplasma hominis - у 26 (17,3 %) (табл. 3).