В то же время сосудистая сеть обеих почек реагирует на изменение перфузии изменением тонуса и скорости кровотока, что особенно видно при гипокинетическом варианте ЦГД. Как и при изучении мозгового кровотока имеются признаки «вторичности» показателей почечного кровотока по отношению к особенностям ЦГД матери. Однако у беременных с ХАГ имеет место некоторое снижение перфузии, что можно рассматривать как дополнительный критерий диагностики этой форма АГ при беременности, а также как возможную причину её возникновения у молодых женщин. Отмечено, что скорости кровотока в подгруппе ХАГ ниже, чем в остальных сравниваемых подгруппах (рис. 6).
гипертензия беременность плацентарный гемодинамический
Рисунок 6
Показатели средней скорости кровотока в междолевых артериях почек (см/сек)
Наши выводы о характере кровотока в почках сделаны на основании исследования достаточно крупных междолевых сосудов, хотя в более мелких ветвях возможно и наличие гипоперфузии, как следствие реакции «обкрадывания».
Можно утверждать, что ни различная топография почек, ни большее состояние компрессии ЧЛК справа при физиологической ротации матки не меняет существа, полученных данных в основной и контрольных группах. На основании низких показателей Ч, Сп и Пц определение параметров кровотока в почках во всех основных подгруппах не является значимым в отношении прогноза перинатальных исходов.
Все клинические формы АГ сопровождаются увеличения объёмных показателей кровотока в ВВ по отношению к контролю, что особенно ясно видно на примере ХАГ (рис. 7). Это, несомненно, связано с ростом ОЦК при беременности, что приводит к расширению менее резистентной вены и не отражается на тонусе и диаметре узкой печёночной артерии. Показатели объёмной скорости кровотока в ВВ при ХАГ также выше, чем в остальных клинических подгруппах основной группы.
Рисунок 7
Показатели объёмной скорости кровотока в ВВ (л/мин.)
При гипокинезе показатель объёмной скорости кровотока статистически значимо выше, чем в остальных гемодинамических подгруппах (1,39±0,42). Это в условиях гиповолемического состояния является проявлением централизации кровообращения и перемещения значительной части ОЦК в венозное русло ввиду компенсаторного вазоспазма. Это подтверждают и отрицательные корреляции портального кровотока с УО (r= - 0,48; p<0,01) и СИ (r= - 0,45; p<0,01). В подгруппах эукинеза и гиперкинеза не получено значимых корреляций с показателями ЦГД. Столь заметные различия портального кровотока в зависимости от варианта ЦГД и клинической формы АГ делают его, при доступности и простоте определения, перспективным для дифференциальной диагностики клинической формы АГ у беременных и прогноза исходов беременности. При проведении корреляционного анализа получены достоверные связи кровотока в ВВ с состоянием новорожденного и показателями ПИ в СМА плода при гипокинезе. Таким образом, рост объёмной скорости кровотока в ВВ при АГ беременных можно рассматривать как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Рисунок 8
Прогностическая значимость определения показателей ЦГД матери, органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении ВЗРП (%)
Из анализа прогностической ценности определения показателей органного кровотока в отношении перинатальных исходов определены следующие наиболее значимые источники. Это ПИ в правой СМА в подгруппах ПЭ и гипокинеза, объёмная скорость кровотока в ВВ в подгруппах ГИБ и гипокинеза, а также ПИ в ПМА в подгруппе ПЭ и ПИ в СМА плода в подгруппе гипокинеза. Для них дана сравнительная оценка показателей Ч и Сп между собой и с показателями ЦГД матери в отношении таких осложнений как ВЗРП, церебральная ишемия у новорожденного и его перевод на второй этап.
При этом наиболее высокие цифры Ч и Сп в отношении ВЗРП были получены в подгруппе гипокинеза, что позволяет отнести беременных с высокими её показателями к группе риска по развитию данного осложнения (рис. 8).
Рисунок 9
Прогностическая значимость определения показателей ЦГД матери, её органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении церебральной ишемии (%)
Прогностическая ценность определения ЦГД и органного кровотока в отношении церебральной ишемии соответствует результатам, полученным в отношении ВЗРП (рис. 9). Можно отметить также и высокие цифры Ч и СП в отношении ВЗРП для ПИ в правой СМА матери в подгруппе гипокинеза, которые тем не менее определяются показателями её ЦГД.
Наилучший прогноз в отношении перевода детей на второй этап также отмечен в подгруппах отмеченных ранее (рис. 10).
Обобщая вышеизложенное, следует сказать, что для оценки тяжести состояния беременной с АГ недостаточно определять только клиническую её форму. Необходимо уточнять вариант ЦГД матери, т.е. показатели сердечного выброса, а оценка органного кровотока, который определяется состоянием ЦГД матери, позволяет уточнить этиологию АГ и составить более точный прогноз исходов беременности для матери и плода.
Рисунок 10
Прогностическая значимость оценки показателей ЦГД матери, её органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении перевода детей на второй этап (%)
ВЫВОДЫ
1. При артериальной гипертензии беременных исходы беременности и родов определяются в основном типом гемодинамики беременной. При этом низкий сердечный выброс существенно повышает риск осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертензией, приводя к росту частоты индуцированных родов, недонашивания, аномалий родовой деятельности, заболеваемости новорожденного, а также частоты оперативных вмешательств, в том числе и по поводу преждевременной отслойки плаценты.
2. Выделение клинических форм артериальной гипертензии беременных не позволяет достаточно точно предсказывать перинатальные исходы. Только определение вариантов центральной гемодинамики с расчетом сердечного выброса у беременных с артериальной гипертензией дает возможность достаточно надежно прогнозировать исходы родов для новорожденного и точно формировать группы риска по перинатальной патологии.
3. У женщин с хронической артериальной гипертензией кровоток в сосудах левого полушария мозга существенно отличается от такового в правом, что выражается в снижении объема перфузии органа и активности механизма ауторегуляции сосудистого тонуса. Отмеченные особенности кровотока можно рассматривать как одну из возможных причин развития артериальной гипертензии в молодом возрасте.
4. У беременных с хронической артериальной гипертензией имеются признаки снижения кровотока в обеих почках, преимущественно справа, что может быть одним из возможных этиологических факторов этого заболевания в молодом возрасте.
5. При снижении сердечного выброса беременной ниже нормальных показателей существенно возрастает портальный кровоток, что можно расценивать как показатель тяжести состояния беременной с артериальной гипертензией, и как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов.
6. Показатели маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, полученные методом допплерометрии, по точности прогноза перинатальных исходов уступают методу оценки центральной гемодинамики с определением сердечного выброса.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У беременных с артериальной гипертензией, с целью прогноза течения и исходов беременности, в начале третьего триместра целесообразно оценить вариант центральной гемодинамики: гиперкинез указывает на низкий риск развития ПЭ, а гипокинез, который не встречается в норме, существенно повышает вероятность ее развития при данной беременности. Кроме того, низкий сердечный выброс с высокой вероятностью указывает на риск осложнений в родах и заболеваемости новорожденного.
Для подтверждения наличия хронической формы артериальной гипертензии в III триместре беременности рекомендуется провести оценку кровотока в сосудах мозга и почек.
При артериальной гипертензии беременных кровоток в глазных артериях в неполной мере отражает кровоснабжение мозга и может быть лишь косвенной характеристикой состояния мозгового кровотока, для точной оценки которого необходимо исследовать его параметры в срединной мозговой артерии с обеих сторон.
У беременных с артериальной гипертензией и низким сердечным выбросом рост портального кровотока более 1,3 л/мин является важным показателем тяжести заболевания и фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов.
При анализе показателей кровотока в сосудах матки и плода необходимо учитывать показатели индекса пульсации в правой маточной артерии при ПЭ и определение индекса пульсации в срединной мозговой артерии плода в подгруппе гипокинеза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Публикации в журналах, включённых в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ
Брянцев, М.Д. Прогностическое значение определения центральной гемодинамики и портального кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности в отношении перинатальных исходов / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Хирург. -2010. -№ 5. - С.55-61.
Публикации в рецензируемых журналах
Брянцев, М.Д. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики матери в различные сроки беременности, осложнённой внутриутробной задержкой роста плода / М.Д. Брянцев, О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // АГ-инфо.-М., 2007. -№ 3. - С.22-24.
Брянцев, М.Д. Течение и исходы беременности при гипокинетическом варианте центральной гемодинамики / М.Д. Брянцев, Д.Л. Гурьев // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. -2007. -№ 3. - С.18-20.
Публикации в сборниках, материалах конференций и тезисы докладов
Брянцев, М.Д. Прогностическое значение определения вариантов центральной гемодинамики матери при артериальной гипертензии в отношении исходов родов / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ ЯГМА. -Ярославль. -2009. - С.159-161.
Брянцев, М.Д. Значение определения центральной гемодинамики беременной при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности в прогнозе распределения новорожденных по группам здоровья / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Охрана окружающей среды и здоровья населения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Ярославль. -2010. - С.203-208.
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АП артерия пуповины
АД артериальное давление
ВВ воротная вена
ВЗРП внутриутробная задержка роста плода
ГИБ гипертензия, индуцированная беременностью
КС кесарево сечение
МА маточная артерия
МО минутный объем
МПК маточно-плацентарный кровоток
ОР относительный риск
ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление
ПИ пульсационный индекс
ПОНРП преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
Пц прогностическая ценность
Пц(+) прогностическая ценность положительного результата
Пц(-) прогностическая ценность отрицательного результата
ПЭ преэклампсия
СИ сердечный индекс
СМА средняя мозговая артерия
Сп специфичность
УО ударный объем
ФПК фето-плацентарный кровоток
ХАГ хроническая артериальная гипертензия
ЦГД центральная гемодинамика
Ч чувствительность
ШЗН шкала заболеваемости новорожденных
ЭхоКГ эхокардиография
Vсред средняя скорость кровотока