14.01.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности
Брянцев Михаил Дмитриевич
Иваново 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Охапкин Михаил Борисович
профессор, заслуженный врач РФ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Жаров Евгений Валерьевич
профессор
(Центральная клиническая больница Российской Академии Наук)
доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевна
(ФГУ «Ив НИИ М и Д
им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»)
Ведущая организация:
Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»
Защита диссертации состоится «______» __________ 2010г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи” по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «_____»________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Панова И. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
В настоящее время в акушерстве остается актуальным вопрос дальнейшего снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, уровень которых в 2-3-5 раз превышает показатели в экономически развитых странах [Савельева Г.М. и соавт., 2009; Habli M., et al., 2007]
Артериальная гипертензия (АГ) -- одна из наиболее распространённых форм патологии, осложняющих беременность, и является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. При этом отсутствует единая концепция этиологии, патогенеза и степени тяжести этой патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения с АГ связано от 20 до 33% случаев материнской смертности [Макаров О. В. и соавт., 2008]. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 17 до 24%, а в специализированных стационарах высокого риска она достигает 28-30% [Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С. и соавт., 2008].
Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода. На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей ЦГД при беременности [Охапкин М.Б., 2006; Bamfo J., et al., 2007]. По мнению большинства авторов, наиболее неблагоприятное течение беременности и исходы родов отмечаются на фоне сниженных объёмных показателей кровообращения. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как ПЭ, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [Хитров, М.В., 2005; Макаров О. В. и соавт., 2008].
К сожалению, до настоящего времени методы прогноза исхода беременности и родов неточны. Оценка маточно-плацентарного (МПК) и фето-плацентарного (ФПК) кровообращения, проводимая с целью прогноза исходов беременности, также не дали определённых результатов.
Малоизученными в настоящее время остаются показатели органного кровотока беременной при различных клинических формах АГ и в зависимости от варианта её ЦГД. В литературе крайне мало сведений о взаимосвязи показателей гемодинамики матери с показателями кровотока в жизненно важных органах, таких, как головной мозг, почки печень, что может стать новым диагностическим критерием в прогнозе исхода родов для матери и плода.
В связи с этим, следует признать актуальным необходимость поиска новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, в частности, на основании оценки показателей ЦГД и органного кровотока. Это позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений в целях профилактики или снижения тяжести подобных осложнений [Энкин М. и соавт., 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Таким образом, всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности изучения особенностей органного кровотока и состояния сердечно-сосудистой системы беременной при АГ.
Цель исследования
Изучить особенности центральной гемодинамики и органного кровотока у беременных с артериальной гипертензией в третьем триместре и оценить их прогностические возможности в отношении исходов беременности для матери и новорожденного.
Задачи исследования
Оценить параметры центральной гемодинамики при клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных гемодинамических вариантах и их прогностические возможности в отношении характера течения родов и перинатальных исходов.
Исследовать особенности кровотока в сосудах мозга, печени и почек при клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных вариантах центральной гемодинамики и оценить их прогностические возможности в отношении перинатальных исходов.
Раскрыть особенности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока при различных клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных гемодинамических вариантах. Сравнить их прогностические возможности в отношении перинатальных исходов с показателями центральной гемодинамики.
Разработать рекомендации для обоснованного формирования группы риска по неблагоприятным исходам беременности при артериальной гипертензии на основании показателей центральной и местной гемодинамики.
Научная новизна исследования
Впервые проведена сравнительная оценка связи показателей центральной гемодинамики с исходами беременности для матери и плода в зависимости, как от клинической формы артериальной гипертензии, так и от варианта гемодинамики.
Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена комплексная оценка кровотока в сосудах жизненно важных органов: мозга, печени, почек и исследованы её перспективы в прогнозе исходов беременности.
Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена оценка портального кровотока в зависимости от варианта гемодинамики.
Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена оценка прогностической эффективности показателей МПК и ФПК в зависимости от особенностей центральной гемодинамики и показано преимущество последней в точности прогноза исходов беременности.
Практическая значимость исследования
Выяснено, что определение показателей центральной гемодинамики является ценным методом прогноза как течения беременности и родов, так и перинатальных исходов, и превосходит в этом данные допплерометрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса.
Определение тактики ведения беременности и родоразрешения у беременных с артериальной гипертензией с учетом варианта центральной гемодинамики открывает новые перспективы не только снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, но и улучшения исходов беременности и родов в целом.
Разработаны рекомендации по применению допплерометрии кровотока в сосудах матки и плода в зависимости от клинической формы артериальной гипертензии и варианта ЦГД беременных, что позволяет сделать более точной диагностику состояния плода у этой группы беременных высокого риска.
Установленный факт связи особенностей кровотока в сосудах мозга и почек с развитием хронической артериальной гипертензии у молодых женщин является основой дифференциальной диагностики этиологии заболевания у беременных с артериальной гипертензией.
Предложен более простой и доступный в сравнении с оценкой центральной гемодинамики способ формирования групп риска неблагоприятных исходов беременности и родов, доступный в широкой клинической практике: оценка величины портального кровотока.
Основные положения, выносимые на защиту
При артериальной гипертензии исходы беременности и родов определяются не клинической формой артериальной гипертензии, а величиной сердечного выброса беременной, снижение которого ниже нормы существенно повышает риск осложненного течения беременности, родов и заболеваемости новорожденного. Определение показателей центральной гемодинамики дает возможность надежного прогноза исходов родов для новорожденного и обоснованного формирования группы риска по перинатальной патологии.
При артериальной гипертензии беременных исследование кровотока в сосудах мозга, печени и почек дает возможность своевременно уточнить этиологию артериальной гипертензии, обеспечивает дальнейшее рациональное ведения беременной и позволяет сформировать критерии оценки тяжести ее состояния.
Внедрение результатов исследования в практику
В работу акушерского стационара МУЗ клиническая больница № 1 и МУЗ клиническая больница № 2 г. Ярославля для определения прогноза и тактики ведения беременности высокого риска, осложненной артериальной гипертензией внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери методом импульсной допплер-эхокардиографии и объёмной скорости кровотока в воротной вене печени.
Апробация диссертации
Основные положения проведённого исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Охрана окружающей среды и здоровья населения» (Ярославль, 2010 г.), на заседаниях Ярославской региональной организации РОАГ, кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА, совместном межкафедральном заседании с кафедрой факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Личное участие автора.
Автором лично было организовано комплексное обследование пациенток. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены и применены методики проведения эхокардиографического исследования и допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии, глазной артерии, воротной вене и междолевых сосудах почек беременной. Анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, диссертантом получены лично.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 57 отечественных и 122 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 65 таблицами и двумя диаграммами.
Материалы и методы исследования
Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор д.м.н., профессор А.В. Павлов). Обследование женщин осуществлялось в родильном доме МУЗ Клинической больницы №1 г.Ярославля (зав. отд., заслуженный врач РФ Н.А. Танаева).
В основе диссертации лежат результаты обследования 210 беременных и их новорожденных. Обследование пациенток проводилось в сроке не позднее 5-7 дней до родоразрешения. Критерием для отбора пациенток основной группы были: наличие у них АГ, одноплодная беременность, срок беременности не менее 34 полных недель. Критериями исключения были: многоплодная беременность, подтверждённые пороки развития или хромосомные аномалии у плода и гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору или групповой несовместимости. От всех пациенток перед началом обследования было получено информированное согласие на участие в исследовании. Все данные заносились в специально разработанную индивидуальную карту наблюдения.
В основную группу вошли 147 беременных с АГ. Пациентки основной группы были дифференцированы по клинической форме АГ на 3 подгруппы: 1-я подгруппа - хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) - 30 человек. Диагноз ХАГ выставлялся в том случае, если АД повышалось до беременности, о чём свидетельствовали данные анамнеза, регистрация его повышения до 20 недель гестации и заключения врачей других специальностей (терапевт, окулист). 2-я подгруппа - гипертензия, индуцированная беременностью (ГИБ) - 75 человек. Данная группа выделялась на основании выявления повышения АД после 20 недель беременности. АГ регистрировалась, если АД оставляло 140/90 или более мм.рт.ст. при двукратном измерении через 6 часов. 3-я подгруппа - преэклампсия (ПЭ) - 42 человека. В этой группе кроме стойкой АГ была выявлена значительная протеинурия, под которой понималось содержание белка в суточном количестве или в разовой порции мочи в количестве не менее 0,3 г/л.
Все пациентки основной группы также были дифференцированы на 3 подгруппы по вариантам ЦГД. Произведена оценка гемодинамических параметров в контрольной группе при неосложнённом гестационном процессе для разработки нормативов, позволивших разделить беременных на подгруппы по этому принципу. Это - гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический варианты гемодинамики. Основанием для включения беременных в подгруппы было то, что, по меньшей мере, два показателя, характеризующих ЦГД (УО, МО или СИ) соответственно меньше, равны или больше аналогичных в контрольной группе.