Автореферат: Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности

1-я подгруппа - гипокинетический вариант (гипокинез) - 45 человек; 2-я подгруппа - эукинетический вариант (эукинез) - 72 человека; 3-я подгруппа - гиперкинетический вариант (гиперкинез) - 30 человека.

Контрольную группу составили 63 женщины с нормальным АД, имевшие доношенную беременность.

Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных проведён у всех наблюдаемых беременных (n=210).

Диагноз ВЗРП ставился, при массе плода менее значений 10-го перцентиля с учетом региональных нормативов для г. Ярославля [Хитров М.В., Охапкин М.Б., 1999]. Все УЗ-исследования и исследования параметров кровотока с помощью допплерометрии проводились на аппарате Combison 530 - „Kretztechnik”.

При проведении настоящего исследования, с целью оценки параметров ЦГД использовался метод импульсной ЭхоКГ, с помощью которого осуществляется точная локализация исследуемого кровотока (конвексный датчик частотой 2,5 МГц). УО рассчитывался согласно рекомендациям Н. Шиллера и соавт. (1993). Определение интеграла скорости потока в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции. Диаметр аорты на уровне створок аортального клапана устанавливался из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка при помощи М - метода. Кроме того, по стандартным формулам рассчитывались МО, СИ, ОПСС. За критерий нормы принимались показатели, лежащие в пределах 10 и 90 перцентиля, представителей контрольной группы данного исследования.

Исследование кровотока в средней мозговой артерии (СМА) беременной проводилось конвексным датчиком частотой 2,0 МГц с применением методики транскраниального дуплексного сканирования через переднее темпоральное окно, используя режим цветового картирования [Лелюк В.Г., Лелюк С.Е., 2004].

Исследование кровотока в глазной артерии (ГА) матери проводилось линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Сканирование осуществлялось транспальпебрально через слой акустического геля в горизонтальной проекции [Лелюк В.Г., Лелюк С.Е., 2004].

Исследование кровотока в междолевых артериях почек проводилось конвексным датчиком частотой 3,5 МГц.В представленных сосудах определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю скорости кровотока, а также ПИ. Для статистических расчётов использовались все измеряемые параметры. Критерием нормы служили собственные результаты, полученные в контрольной группе данного исследования.

Определение объёмной скорости кровотока в воротной вене (ВВ) проводили с использованием импульсной допплерометрии в месте вхождения её в ворота печени [Берестень Н.Ф., Нельга О.Н., 2001]. Исследование проводилось конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Критерием нормы также служили собственные результаты, полученные в контрольной группе данного исследования.

Исследование показателей кровотока в артерии пуповины (АП), маточных артериях (МА) и СМА плода проведено датчиком частотой 3,5 МГц по общепринятой методике [Медведев М.В. и соавт.,1999]. Для статистических расчётов использовались только значения ПИ. Критерием нормы ПИ служили собственные данные значений 10 и 90 перцентиля группы контроля данного исследования.

Состояние всех новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни. За критерий гипоксии принята общепризнанная оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов. У всех новорождённых проводились следующие исследования: клинический анализ крови на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва; исследование гликемии в крови пуповины ферментативным колориметрическим методом без депротеинизации реагентами фирмы «HUMAN», Германия; дополнительной характеристикой при рождении были результаты содержания лактата в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, которые оценивались в ммоль/л. В исследовании, проводившемся на приборе «Humalyser 2000» (Германия), использовался набор реактивов для определения молочной кислоты в биологических жидкостях энзиматическим калориметрическим методом «Витал-диагностик» (Санкт-Петербург). Нормой служили результаты, полученные при исследовании крови пуповины в контрольной группе. Зрелость новорожденных оценивали по балльной системе Г. М. Дементьевой (1984). Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов шкалы заболеваемости новорожденных (ШЗН) [Staisch K. J., et al., 1980].

Каждому новорожденному проведено тщательное клинико-неврологическое обследование с выявлением симптомов и синдромов, свидетельствующих о возможном перинатальном повреждении ЦНС. Диагноз церебральной ишемии 1 степени устанавливался неонатологом на основании наличия возбуждение и/или угнетение ЦНС не более 5-7 суток. Церебральная ишемия 2 степени определялась при наличии угнетения ЦНС и/или возбуждения более 7 суток, судорог, внутричерепной гипертензии, вегетативно-висцеральных нарушений [Шабалов Н.П., 2006].

Полученные результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,95. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. В таблицах приведены средние значения признака и стандартные отклонения (М±SD). Для оценки эффективности диагностических тестов определяли относительный риск, чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность. Статистическая обработка материала проводилась с использованием систем программного обеспечения анализа данных: STATISTICA for Windows v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток основной группы составил 27,3(21,8-33,0) года, что статистически не различалось с контролем.

Проведённое исследование показателей работы сердца матери позволило получить следующее распределение клинических форм АГ по вариантам её ЦГД (рис. 1). Подгруппы ХАГ и ГИБ сходны между собой присутствием всех трёх вариантов ЦГД, преобладанием нормального и повышенного сердечного выброса, а также относительной редкостью гипокинеза.

Рисунок 1

Распределение клинических форм АГ по вариантам ЦГД матери (%)

Принципиально отличается распределение по вариантам ЦГД подгруппы ПЭ, которая практически поровну поделена между гипокинезом и эукинезом. Здесь отсутствует гиперкинез и почти в половине случаев отмечен низкий сердечный выброс. Хотя и эта клиническая подгруппа является смешанной, скорее всего, здесь экстрагенитальная патология, как причина АГ, составляет не более половины случаев. Если обратить внимание на подгруппу ПЭ, то можно сделать вывод, что так называемый «гестоз» второй половины беременности, скорее всего, является синдромом низкого сердечного выброса, т.к. гипокинетический вариант ЦГД в основном отмечен именно в этой подгруппе и реже при ХАГ (p<0,05) и ГИБ.

Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 40,5 (39,6-41,4) недель, у женщин всех основных подгрупп имеется достоверная разница с контролем (p<0,01): ХАГ - 38,2 (36,4-40,0), ГИБ - 38,6 (36,9-40,2), ПЭ - 37,0 (35,5-38,5), гипокинез - 37,2 (35,0-39,4), эукинез - 38,0 (35,8-40,1), гиперкинез - 38,5 (37,0-40,2) недель. При этом подгруппы ПЭ и гипокинеза достоверно отличаются от всех других основных подгрупп (p<0,05). Разница с контролем во всех основных подгруппах объясняется тем, что основой тактики ведения беременных при АГ являлось родоразрешение после достижения срока гестации 37 полных недель, с помощью родовозбуждения, которое начиналось с выполнения амниотомии. Следует сказать, что тактика родоразрешения формировалась на основании клинической формы АГ. В дальнейшей сравнительной оценке состояния новорождённого разница в сроках родоразрешения не должна оказать принципиального влияния, т.к. минимальный срок родоразрешения был 34 недели, и встретился в 3,4% (5случаев) родов основной группы. Средние же величины срока родов среди подгрупп различались не более чем на 1-1,5 недели. Данный факт объясняет отсутствие проявлений СДР у всех обследованных новорожденных. Масса новорожденных в контрольной группе составила 3,476 (2,985-3,967) грамм, в основных подгруппах (разница с контролем p<0,01): ХАГ - 3,078 (2,655-3,501), ГИБ - 3,184 (2,712-3,656), ПЭ - 2,494 (2,106-2,882), гипокинез - 2,694 (2,329-3,059), эукинез - 2,930 (2,231-3,669). Отличие подгрупп ПЭ и гипокинеза от всех других основных подгрупп (p<0,05) объяснимо не только меньшим сроком гестации на момент родоразрешения, но и большим количеством ВЗРП в данных подгруппах.

Большинство женщин всех групп были первородящими с достоверным увеличением их числа относительно контроля среди подгруппы ГИБ - 63 (83%) и гипокинеза - 39 (86,7%) (разница с контролем p<0,02). Количество искусственных абортов среди всех основных подгрупп и контролем не различалось. В подгруппе ПЭ отмечен наибольший уровень самопроизвольных выкидышей среди клинических подгрупп - 13 (30,1%), что достоверно отличается от подгруппы ХАГ (p<0,02).

Получены данные, указывающие на достоверно большее количество случаев миопии в группах гипокинеза и ПЭ с группой контроля (p<0,05). Возможно, это связано с нарушением перфузии по СМА и ГА до беременности, и, скорее всего, в детском возрасте. Однако, это предположение требует отдельного исследования. В подтверждение данному факту в подгруппе гиперкинеза лишь каждая десятая роженица страдала близорукостью, что достоверно отличается от подгрупп гипокинеза и ПЭ (p<0,01). Бессимптомная бактериурия, в 12 (26,7%) случаях сопровождала пациенток из подгруппы гипокинеза, а в подгруппе эукинеза отмечен лишь один такой пациент (p<0,0001). При различных клинических формах АГ статистически значимых различий по экстрагенитальной патологии между подгруппами и контролем не получено. Следует указать на тот факт, что наибольшее количество экстрагенитальной патологии отмечено в подгруппах гипокинеза и ПЭ, что указывает как на их возможную взаимосвязь, так и на то, что особенности гемодинамики, выявленные при беременности, возможно, существуют уже с первых лет жизни женщины.

Оперативное родоразрешение, чаще, по сравнению с контролем (5 - 7,9%), выполнялось во всех основных подгруппах, но статистическая достоверность отмечена только при ПЭ 12 случаев (28,6% подгруппы) и гипокинезе 15 случаев (33,3% подгруппы) - p<0,01. При формировании подгрупп по формам АГ частота кесарева сечения (КС) между ПЭ, ГИБ и ХАГ не достигла статистической значимости. При выделении варианта ЦГД, абдоминальное родоразрешении достоверно чаще выполнялось при гипокинезе (33,3%) при достоверной разнице с эукинезом (13,9%) и гиперкинезом (6,7%) - p<0,02.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) имела место достоверно чаще в сравнении с контролем в подгруппе гипокинеза: 5 случаев (p<0,05). Кроме того, не отмечено отличий между клиническими формами АГ по частоте данного осложнения (ХАГ-1 случай, ГИБ-2 случая, ПЭ-2 случая). Однако, при определении варианта ЦГД матери все 5 эпизодов ПОНРП отмечены в подгруппе гипокинеза. В трёх случаях из пяти это акушерская ситуация возникла при отсутствии родовой деятельности, что можно рассматривать как подтверждение того, что основной причиной этой патологии является нарушение кровоснабжения матки.

Среди всех подгрупп основной группы отмечена более низкая оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни по сравнению с контролем и без отличий между собой (рис. 2). На 5-ой минуте наименьшая оценка по шкале Апгар получена в подгруппах ПЭ и гипокинеза. Возможно, это связано с наличием состояния ацидоза, в котором находится ребёнок, подтверждающееся более высокими цифрами содержания лактата в сосудах пуповины. Самый низкий балл по ШЗН получен в подгруппе ПЭ и также имеет достоверное отличие с другими подгруппами по клинической форме АГ: в подгруппе ПЭ отмечено 3 случая оценки менее 5 баллов (7,1%), в подгруппе ГИБ, такое состояние было отмечено лишь у одного новорождённого (1,3%). У всех этих рожениц отмечены низкие объёмные показатели ЦГД. Следует отметить, практически сходную картину по представленным показателям между подгруппами ХАГ и ГИБ. Очевидно, что подгруппа ПЭ представляется наименее благоприятной в отношении перинатальных исходов, которые, видимо, определяются гипоксией и ацидозом плода и новорожденного.

Рисунок 2

Оценка новорожденного по шкале Апгар и ШЗН (в баллах), содержание лактата

При определении варианта ЦГД матери отмечены различия с контролем лишь двух подгрупп (гипокинеза и эукинеза). Обращает на себя внимание более низкая по сравнению с ПЭ оценка по ШЗН в подгруппе гипокинеза. Показатели лактата при гипокинетическом варианте ЦГД уже имеют статистически значимые от контроля более высокие показатели (p<0,01), что может рассматриваться как закономерность, характеризующая состояние ацидоза у новорожденного, приводящее к ухудшению его состояния. При этом средний вес новорожденных в подгруппе ПЭ меньше чем при гипокинезе (p<0,02), поэтому более высокие показатели ацидоза при гипокинезе не связаны с незрелостью или недоношенностью детей.

Оценка ШЗН менее 5 баллов отмечена в 5 случаях при гипокинезе (11,1%), что имеет достоверное различие с ПЭ (p<0,02). Таким образом, видна чёткая тенденция в улучшении состояния новорожденного от подгруппы гипокинеза к подгруппе с гиперкинетическим вариантом ЦГД. В подгруппе гиперкинеза все показатели сходны с аналогичными в группе контроля. При этом в данной подгруппе отсутствуют и серьёзные осложнения течения раннего неонатального периода (таблица 1).

Таблица 1

Основные осложнения в течении раннего неонатального периода.