Автореферат: Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности

При рассмотрении клинических форм АГ при разной частоте встречаемости ВЗРП - 13,3% (ХАГ), 17,3% (ГИБ) и 33,3% (ПЭ) отличия оказались недостоверными. Причём не было получено статистически достоверного отличия при объединении подгрупп, где АГ развилась во время беременности (ГИБ и ПЭ) от рожениц, имеющих хроническую артериальную гипертензию: 23,1% против 13,3% (p>0,05). При учёте же варианта гемодинамики роженицы ВЗРП чаще встречается в подгруппе гипокинеза и имеет достоверное отличие со всеми основными подгруппами кроме ПЭ (p<0,001). Это позволяет считать снижение объёмных показателей центральной гемодинамики матери одной из основных причин формирования ВЗРП, особенно её ассиметричной формы.

Церебральная ишемия, которая является одной из основных причин перинатальных повреждений ЦНС, наиболее часто встречается в подгруппах ПЭ и гипокинеза: 16,7% и 28,9% соответственно, при достоверной разнице с контролем p<0,001). В остальных подгруппах, как по вариантам ЦГД, так и по формам АГ, величина отклонений от группы контроля была недостоверной.

Среди подгрупп по клинической форме АГ наибольшее количество значимых корреляционных связей показателей ЦГД матери с показателями состояния новорожденного: оценкой по шкале Апгар, оценкой ШЗН, содержанием лактата и глюкозы, показателями Hb, массой тела, временем её восстановления отмечено в подгруппе ПЭ. При разделении основной группы по вариантам ЦГД матери гипокинетический вариант показал значительно большее число достоверных корреляций её объёмных показателей (УО, МО) с состоянием новорожденного по сравнению с эукинезом и гиперкинезом. При гиперкинезе число осложнений родов и течения раннего неонатального периода было минимальным. Учитывая также то, что в подгруппах ПЭ и гипокинеза встречается большее количество оперативного родоразрешения и случаев ПОНРП, для этих подгрупп были определены показатели прогностической ценности определения показателей ЦГД в отношении основных осложнений течения раннего неонатального периода и родов. Проведение данного сравнительного анализа необходимо также для того, чтобы определить какой принцип формирования подгрупп основной группы (по клинической форме АГ или по варианту ЦГД матери) более значим для прогноза перинатальных исходов (табл. 2). Из представленных результатов, очевидно, что по своей прогностической значимости подгруппа гипокинеза превосходит подгруппу ПЭ по всем представленным параметрам. Таким образом, принцип рассмотрения АГ при беременности перед родоразрешением по вариантам ЦГД превосходит по своей диагностической значимости и ценности в отношении перинатальных исходов принцип формирования групп риска по клинической форме АГ.

Таблица 2

Диагностическая значимость различных принципов формирования подгрупп в прогнозе исхода родов (%)

* - статистически достоверно в сравнении с группой контроля

Наши выводы о перфузии изучаемых органов, были основаны на величине ПИ и скоростных характеристик кровотока, т.к. выяснить истинный диаметр исследуемого сосуда не представлялось возможным. Исследование кровотока в правой СМА матери при подразделении беременных по клиническим формам АГ показало, что средняя скорость кровотока в подгруппе ГИБ была достоверно выше, чем в подгруппах ПЭ, ХАГ и группы контроля. Однако, чётко определяющий перфузию ткани мозга, механизм ауторегуляции отчётливо проявляется только после предварительной дифференцировки рожениц по вариантам ЦГД. Большее количество корреляционных связей при выделении вариантов ЦГД отчётливо указывает, что параметры мозгового кровотока определяются не клинической картиной артериальной гипертензии, а конкретными показателями ЦГД. Так подгруппа гипокинеза имеет наименьший уровень ПИ в правой и левой СМА среди всех подгрупп основной группы (рис.3). Наибольший ПИ отмечен в группе гиперкинеза, где ОПСС по данным анализа ЦГД имеет наименьший уровень в сравнении с подгруппами гипокинеза и эукинеза (p<0,05).

Рисунок 3

Показатели ПИ в СМА и ГА матери

Эукинетический вариант гемодинамики сопровождается повышением всех скоростных показателей, статистически значимо отличаясь от контрольной группы (p<0,05). Таким образом, правая СМА реагирует снижением сосудистого сопротивления на уменьшения сердечного выброса, поддерживая или даже несколько повышая перфузию головного мозга в условиях гиповолемии. Следует отметить, что в нашем исследовании не было пациенток с тяжёлой формой ПЭ и эклампсией.

В левой СМА, в подгруппе ХАГ отмечено снижение перфузии левого полушария головного мозга за счёт значительного снижения скоростей кровотока, что не описано в доступной научной литературе. В то же время при ПЭ и при ГИБ характер кровотока соответствует таковому в правой СМА. Данный факт различий в перфузии сосудистого русла полушарий мозга может служить дополнительным диагностическим критерием наличия ХАГ (рис. 4).

Рисунок 4

Показатели средней скорости кровотока в СМА и ГА матери (см/сек)

Анализ показателей кровотока в СМА при различных вариантах ЦГД матери показал, что присутствует приспособительная (ауторегуляторная) реакция на существующие изменения перфузии ткани мозга. Очевидно, что гиповолемическое состояние сопровождается более или менее выраженным расширением сосудов, поддерживающих перфузию полушарий мозга на адекватном уровне. Кровоток в правой и левой СМА отличается лишь в подгруппе ХАГ.

При оценке показателей кровотока в ГА различия с группой контроля выявлены во всех подгруппах основной группы. При этом отмечены и отличия показателей кровотока внутри самой основной группы. ХАГ характеризуется ростом сосудистого сопротивления в сравнении с ГИБ и ПЭ (p<0,001). Отсутствие подобной реакции СМА в данной подгруппе позволяет говорить о дистальной вазоконстрикции, что обусловлено длительностью повышения АД по сравнению с гипертензией осложняющей гестационный процесс. Следует отметить рост показателей скоростей кровотока в ГА при различных клинических формах АГ. Рост скоростных характеристик кровотока в правой ГА сопровождает любую клиническую форму АГ.

Выделение вариантов ЦГД формирует принципиально новый взгляд на регуляцию мозгового кровотока, и кровотока в ГА в частности. Снижение объёмных показателей ЦГД сопровождается снижением тонуса правой ГА. Это видно по значительному снижению сосудистого сопротивления (ПИ=1,26±0,2) в группе гипокинеза при достоверности отличий от контроля, эукинеза и гиперкинеза (p<0,01). В остальном, можно видеть повторение изменений отмеченных для правой СМА. Данная реакция релаксации сосудистого русла является защитой от гипоксии ввиду централизации кровообращения при гипокинетическом варианте ЦГД. Это предположение подтверждается данными корреляционного анализа в подгруппе гипокинеза. Отмечена положительная корреляция между МО и ПИ (r=0,46; p<0,01), которая сопровождается наличием отрицательной достоверной взаимосвязью со скоростными показателями. Таким образом, снижение объёма поступающей крови на фоне недостаточной наполняемости сосудистого русла закономерно приводит к компенсаторному росту скоростей кровотока и снижению сосудистого сопротивления в правой ГА.

Закономерности кровотока в левой ГА противоположны по отношению к таковым в левой СМА. Наличие ХАГ сопровождается значительным снижением сосудистого сопротивления. В подгруппе ПЭ также отмечен рост перфузии, по сравнению с одноимённой СМА, за счёт снижения сопротивления и роста скоростных характеристик.

При любой форме АГ и при любом гемодинамическом варианте кровоснабжение глаза достаточно или даже повышено за счёт высокого АД. Вместе с тем кровоток в ГА в неполной мере характеризует кровоснабжение мозговой ткани и может быть лишь косвенной характеристикой состояния мозгового кровотока. В будущем, при достаточно большом количестве наблюдений, характер кровотока в СМА и ГА, его отличия справа и слева могут стать важным дифферециально-диагностическим критерием клинической формы АГ и существенным фактором прогноза и риска осложнений беременности.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что у беременных с АГ правое полушарие находится в состоянии лучшей перфузии, чем левое. Разная перфузия полушарий головного мозга, возможно, характеризует механизм нарушения системы ауторегуляции мозгового кровообращения при АГ сопровождающей беременность и, возможно, в некоторых случаях является причиной ХАГ.

Сравнительный анализ величин ПИ МА показал, что в подгруппе ГИБ отсутствуют различия с группой контроля (рис. 5). В то же время при ХАГ отмечается достоверное в сравнении с контрольной группой повышение тонуса МА, но только с левой стороны (p<0,01). Подгруппа ПЭ имела значительное повышение сосудистой резистентности с двух сторон, что достоверно отличало её не только от контрольной группы, но и от подгрупп ХАГ и ГИБ. Основываясь на утверждении что правая маточная артерия в большей степени «несёт ответственность» за формирование плацентарного кровообращения, а левая за кровоснабжение непосредственно самой матки, можно сделать вывод - при ХАГ тонус левой МА без существенного снижения кровоснабжения матки отражает общий вазоспазм, а при ПЭ редукция кровотока наблюдается и в маточно-плацентарном комплексе и в матке в целом. При ПЭ, в сравнении с другими клиническими формами АГ, прогностические возможности оценки МПК в отношении исходов беременности несколько выше и могут быть использованы для уточнения тактики ведения беременных. Следует отметить отрицательную взаимосвязь УО с ПИ в правой МА, которая является вполне закономерной и указывает на формирование более обширного сосудистого русла матки в подгруппе ПЭ при более высоком сердечном выбросе, что особенно важно при наличии гипокинетического варианта ЦГД (42,8% представителей подгруппы).

Рисунок 5

ПИ в сосудах МПК и ФПК

В подгруппах с гипокинетическим и эукинетическим вариантами ЦГД матери отмечены более высокие ПИ в МА. Причём если при эукинезе повышение резистентности МА отмечено только слева, то в подгруппе гипокинеза это отличие было двусторонним.

Следует отметить значительное повышение резистентности АП в подгруппе ПЭ. Однако, значимых корреляций показателей кровотока в пуповине с показателями ЦГД не получено. Это указывает на некоторую автономность системы кровообращения плода. Подгруппа ХАГ при сходных с контролем средних цифрах имеет положительные корреляции показателей гемодинамики с ПИ в АП: УО (r=0,43, p<0,05), МО (r=0,47, p<0,02), СИ (r=0,67, p<0,001). В то же время в подгруппах с гипокинетическим и эукинетическим вариантами ЦГД матери отмечены более высокие в сравнении с контролем ПИ в АП. Положительная корреляция УО при гипокинезе с ПИ в АП (r=0,55, p<0,01) не соответствует традиционным представлениям в данном вопросе и характеризует компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы матери на снижение пуповинного кровотока в условиях гипокинеза.

Показано, что лишь в подгруппе гипокинеза случаи гипоксемии плода являются достаточно частыми и ведут к компенсаторной реакции сосудов мозга, видимо, на фоне снижения ОЦК плода. Это обуславливает закономерные связи ПИ в его СМА с оценкой по Апгар, содержанием глюкозы, заболеваемостью новорожденного и временем восстановления его массы в отличие от других подгрупп основной группы исследования, но не даёт основания считать данный показатель надёжным в прогнозе перинатальных осложнений. Видимо, так происходит из-за «вторичности» данного показателя по отношению к состоянию ЦГД матери.

Учитывая вышеизложенные факты, следует считать наиболее значимыми в отношении исхода родов для новорожденного следующие тесты антенатальной диагностики: ПИ в правой МА при ПЭ и определение ПИ в СМА плода при наличии гипокинеза.

При исследовании кровотока в сосудах почек ПИ во всех подгруппах основной группы значительно ниже контрольной группы (p<0,05). Поэтому почки можно считать зоной с относительно низким сопротивлением, что сопровождается ростом объёма кровотока и снижением резистентности почечных сосудов. Между подгруппами основной группы также имеются различия по этому показателю, но они статистически недостоверны.

Отмечено, что на фоне общего вазоспазма (гипокинез и эукинез) увеличивается приток крови к правой почке - зоне относительно низкого сопротивления, что характеризуется ростом скоростей тока крови (рисунок ) и снижением ПИ в данном сосудистом бассейне. При гиперкинезе вазоспазм отсутствует и низкое сосудистое сопротивление направляет кровоток в обход сосудистого русла почки, что отражается на показателях кровотока. В левой почке при различных клинических формах АГ и вариантах ЦГД особенности кровотока полностью повторяют картину в правой почке. Следовательно, обе почки в условиях АГ, сопутствующей беременности, находятся в состоянии повышенного кровоснабжения за счёт снижения сосудистого тонуса. Это происходит вне зависимости от варианта ЦГД матери и клинической формы АГ.