Материал: Обязанности медицинской сестры на этапе оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях в гастроэнтерологии

·    Эндоскопия: уложить пациента на левый бок, подложить под голову пелёнку.

.1.2 Роль медсестры при оказании помощи пациентам с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода - это патология вен пищевода, которая характеризуется неравномерным увеличением его просвета с выпячиванием стенки и развитием узловатоподобной извитости сосудов. Часто встречаются у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками, с хроническими заболеваниями печени, а также с хронической патологией сердечно-сосудистой системы.

Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода [см. приложение 1]:

.     Цирроз печени (при приеме алкоголя, гепатите или других заболеваниях);

2.      Сдавление верхней полой вены;

.        Тромбофлебит печеночных вен (синдром Киари);

.        Общее повышение давления в большом круге кровообращения (при сердечной недостаточности).

Все перечисленные причины ведут к портальной гипертензии - повышение давления в воротной вене (вена, которая доставляет кровь от органов пищеварения к печени) из-за блокирования кровотока через печень.

Симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:

·    Обильная рвота "полным ртом" неизмененной кровью темно-вишневого цвета типа «кофейной гущи»;

·        Черный, дегтеобразный стул

·        Низкое АД;

·        Учащенное сердцебиение;

·        В тяжелых случаях - геморрагический шок.

Медсестре важно знать симптомы, перечисленные выше, для того, чтобы дифференцировать состояние больного. Также поможет правильно собранный анамнез.

Таким образом, если у больного обильная рвота с кровью вишнёвого цвета, это говорит о венозном кровотечении, и если в анамнезе алкоголизм (это можно определить и визуально) или болезни печени, то можно точно утверждать, что это кровотечение из вен пищевода.

Принципы оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапе:

Догоспитальный этап:

.     Вызвать бригаду СМП, по возможности специализированную;

2.      Положение пациента: сидя, с наклоном вперёд, при коллапсе - лёжа, голова повернута набок, бессознательное состояние - положение Симса.

.        Оказать пациенту помощь при рвоте:

Если пациент без сознания, нужно положить его (или голову) на бок во избежание аспирации рвотными массами. Положение Симса. Если в сознании - усадить его. Вытирать салфетками лицо пациента. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

.     Собрать анамнез;

Правильно собранный анамнез поможет установить провоцирующий фактор и группу риска, в которую попадает пациент.

.     Запретить принимать что-либо внутрь (вода, таблетки), запретить говорить, минимум движений;

6.      Учёт кровопотери, контроль гемодинамики.

Следить за цветом кожных покровов пациента, измерять пульс, по возможности - давление.

Госпитальный этап:

.     Вызвать врача-гастроэнтеролога или врача-хирурга для оказания квалифицированной помощи по профилю заболевания;

2.      Обеспечить венозный доступ для введения кровозамещающих и кровоостанавливающих препаратов - вазопрессин, изотонические р-ры;

.        Следить за гемодинамикой;

.        Подготовить пациента и всё необходимое к инструментальным вмешательствам:

·    Баллонная тампонада: зонд-баллон (Блэкмора), шприц Жане, р-р фурациллина или новокаина для смачивания зонда, шелковые нитки для перевязки конца каналов зонда. Пациента уложить на спину, проверить проходимость носовых ходов. Ассистировать врачу в выполнении манипуляции;

·        Взять кровь на экстренные анализы: общий и биохимический анализ, коагулограмму, группу и резус-фактор;

·        ЭКГ - делается для контроля гемодинамики и предупреждения осложнений со стороны ССС, которые могут стать причиной развившегося кровотечения;

·        ЭГДС: подготовить желудочный зонд для удаления содержимого желудка, кипяченая вода, шприц Жане, результаты исследования крови, гастроскоп. Уложить пациента на бок, подложить под голову пелёнку.

.1.3 Роль медсестры при оказании помощи пациентам с перфорацией язвы

Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Провоцирующие факторы:

·    Повышению внутрибрюшного давления (резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, травма живота);

·        Прием грубой пищи и алкоголя;

·        Психоэмоциональный стресс.

Клинически прободение проявляется тремя синдромами:

.     Болевой шок - острая “кинжальная” боль в эпигастральной области, напряжение передней брюшной стенки (“доскообразный” живот). Больной принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами; боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.

2.      Период мнимого (ложного) благополучия - уменьшаются боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается, развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением перистальтических кишечных шумов в животе;

.        Перитонит.

Медсестра должна владеть навыками распознания понятия «острого живота».

«Острый живот» - клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи. Острый живот характеризуется ограниченным или диффузным раздражением брюшины.

Причины развития острого живота: острый аппендицит, кишечная непроходимость (в анамнезе - грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь), перфорация пептической язвы и др.

Основные симптомы: боли в животе, симптомы раздражения брюшины.

Эти симптомы характерны для начального развития перфорации язвы. Главное - если есть признаки «острого живота», госпитализация должна производиться немедленно во избежание осложнений. Подтвердить диагноз сможет врач, например, с помощью лапароскопии.

Осложнения перфорации:

·    Образование внутренних свищей

·        Прикрытая перфорация

·        Поддиафрагмальные абсцессы

Принципы оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапе:

Догоспитальный этап:

.     Вызвать бригаду СМП, по возможности специализированную; госпитализация производится в операционную;

2.      Положение пациента: сидя, с наклоном вперёд, при коллапсе - лёжа, голова повернута набок, бессознательное состояние - положение Симса.

.        Оказать помощь при рвоте;

Если пациент без сознания, нужно положить его (или голову) на бок во избежание аспирации рвотными массами. Положение Симса. Если в сознании - усадить его. Вытирать салфетками лицо пациента. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область;

.     Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры;

Госпитальный этап:

.     Вызвать врача-хирурга для оказания квалифицированной помощи по профилю заболевания;

2.      Запрещается применение обезболивающих средств, слабительных препаратов, так как эти вмешательства могут «смазать клиническую картину», помешать постановке диагноза.

.        Подготовить пациента и всё необходимое к экстренным оперативным вмешательствам: ушивание язвы, ваготомия с иссечением перфоративной язвы, экономная резекция желудка проводится при лапароскопии.

·    Аспирация содержимого желудка толстым зондом;

·    Взять кровь на экстренные анализы: общий и биохимический анализ, группу и резус-фактор;

·        Катетеризация мочевого пузыря;

.1.4 Роль медсестры при приступе желчной (печеночной) колики.

Самым ярким клиническим проявлением желчнокаменной болезни является острый приступ желчной колики. Эти приступы случаются примерно у половины всех больных. Приступ желчной колики начинается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще всего - в вечерние или ночные часы.

Провоцирующие факторы:

·    Погрешности в диете (обильная, жирная или жареная пища),

·        Прием алкоголя, охлажденных газированных напитков,

·        Физическая перегрузка, тряская езда,

·        Эмоциональное напряжение

Характерные симптомы:

·    Острая интенсивная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, шею и спину, иногда охватывающая весь живот. Боль усиливается на вдохе и в положении на левом боку;

·        Вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, напряжение мышц живота в правом подреберье. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по нижним рёбрам справа) - резко положителен;

·        Иногда тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения;

·        Бледность и влажность кожных покровов, нередко сочетающаяся с иктеричностью (желтушностью) кожи и склер вследствие развития механической желтухи;

·        Повышение температуры тела;

·        Тёмная моча, обесцвеченный кал.

Продолжительность приступа печёночной колики может варьировать от нескольких минут до нескольких суток.

Признаки, по которым медсестра сразу может определить приступ желчной колики - боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо, рвота, не приносящая облегчения. Подтвердить предположения о сестринском диагнозе поможет анамнез - были ли провоцирующие факторы, страдает желчнокаменной болезнью.

Осложнения:

·    Водянка желчного пузыря

·        Прободение желчного пузыря

·        Калькулёзный холецистит

Принципы оказания помощи на догоспитальном и госпитальном этапе:

Догоспитальный этап:

.     Вызвать бригаду СМП, по возможности специализированную; госпитализация производится в операционную;

2.      Сбор анамнеза. С чем пациент связывает свою боль, какие заболевания перенёс, частота приступов;

.        Обеспечить полный голод и покой;

.        Положить тёплую грелку на правое подреберье - так снимутся спазмы гладкой мускулатуры желчного пузыря;

.        Дать спазмолитик под язык - здесь медсестра может сделать премедикацию для облегчения страданий больного, так как бездействие может усугубить состояние больного;

.        Контроль гемодинамики.

Госпитальный этап:

.     Вызвать врача-гастроэнтеролога или врача-хирурга для оказания квалифицированной помощи по профилю заболевания;

2.      Обеспечить венозный доступ, в/м или в составе инфузионных р-ров ввести спазмолитики (2% Но-Шпа), и обезболивающие препараты(1% димедрол);

.        Контроль гемодинамики, температуры.

Таким образом, после составления структурного описания основных неотложных состояний в гастроэнтерологии и поэтапной доврачебной помощи, стало очевидно, что большое значение в тактике медицинской сестры имеет ориентировка в симптомах предполагаемого заболевания.

Заключение

В курсовой работе были рассмотрены обязанности медицинской сестры на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи. Все этапы включают независимые и зависимые сестринские вмешательства. На догоспитальном этапе главным образом осуществляются независимые вмешательства: помощь при рвоте, постановка пузыря со льдом, теплой грелки, измерение АД, пульса, ЧД. Зависимые вмешательства осуществляются как на госпитальном, так и на догоспитальном этапе: постановка капельной системы, в/м инъекция, катетеризация периферической вены, промывание желудка, взятие крови на общий и биохимический анализы и определение группы и резус-фактора, катетеризация мочевого пузыря.

Для выбора тактики медсестре важно быстро оценить состояние больного в меру своих компетенций. Фактически она обязана установить сестринский диагноз, определить профиль пациента и вызвать врача соответствующей специализации для оказания квалифицированной помощи.

На разных этапах доврачебной помощи должен осуществляться разный подход, так как может быть как ограничение функциональных возможностей медсестры в силу обстоятельств (улица, дом), так и полное обеспечение этих возможностей при оказании доврачебной помощи в условиях стационара.

Моральная и юридическая ответственность медсестры велика, так как при всех рассмотренных в работе состояниях существует угроза жизни пациента. Но стоит отметить, что существуют противоречивые законы, которые одновременно дают права пациентам и наделяют обязанностями медработников.

Такие состояния, как кровотечения из ВРВП, чаще встречаются среди асоциальной группы пациентов - бомжи, алкоголики. Имеется специфика работы с такими пациентами, так как они могут не дать своего согласия на выполнение манипуляций. В таких ситуациях медсестра всё равно должна выполнять свои обязанности, поскольку пациент не способен адекватно оценить своё состояние и последствия.

В результате написания работы были рассмотрены законодательные акты и должностные инструкции медицинской сестры данной специализации, регулирующие её деятельность; выявлена симптоматика неотложных состояний в гастроэнтерологии и определена тактика оказания доврачебной помощи в гастроэнтерологии.

Список используемой литературы

1.       Конституция Российской Федерации. Официальное издание. 2009 год, 64 с.

2.         ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации»;

3.         Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 906н г. Москва "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гастроэнтерология"";

4.         Должностная инструкция медицинской сестры кабинета доврачебного контроля (КДК) при городской больнице;

5.         Беляева Ю.Н. «Некоторые эпидемиологические аспекты болезней органов пищеварения на региональном уровне//Материалы VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных», Москва, 2012 г.;

6.         Обуховец Т.П. «Сестринское дело в терапии: Практикум» - изд. 2-е. - Ростов, 2005. - 351 с.;

7.         Л.А. Куваева, журнал "Справочник фельдшера и акушерки", рубрика «Скорая медицинская помощь», №5, 2011 г.;

8.         Журнал «Hi-Med. Высокие технологии в медицине», N 13, сентябрь, 2012 г.;

9.         Интернет-источник: #"882068.files/image001.gif">

Причины кровотечений из ВРВП

Приложение 2

Зонд Блэкмора

Приложение 3

Зонд-баллон для прижатия кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка

Расположение зонд-баллона (Блэкмора) в пищеводе и желудке

Приложение 4

Положение Симса при рвоте.

Приложение 5. Алгоритмы доврачебной помощи.

«Неотложная помощь при остром животе»