Материал: Нормальная физиология.Ответы к экзамену
Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения).
56. Электрические проявления сердечной деятельности… Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:
1.Механические,
2.Звуковые,
3.Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.
Методы регистрации электрических проявлений:
1.Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла.
2.Электрокардиография - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу.
В 1901 году Эйнтховен с помощью струнного гальванометра впервые зарегистрировал биотоки сердца. Кривая, которую Эйнтховен назвал электрокардиограммой, регистрировалась, с поверхности сердца, Тело человека является проводником 2-го порядка (ионная проводимость), следовательно, всякое биополе (в т.ч. и создаваемое сердцем) в таком проводнике можно зарегистрировать.
В 1904 году в России Александр Федорович Самойлов впервые зарегистрировал ЭКГ с поверхности тела человека. С этого момента ЭКГ, как метод регистрации внешних проявлений сердечной деятельности стал бурно развиваться.
В 1905 году на Всемирном Конгрессе кардиологов были утверждены основные принципы, стандартизирующие процесс регистрации и интерпретации получаемых с помощью ЭКГ данных (утверждены 3 стандартных отведения, обозначены зубцы, сегменты и интервалы, а также их нормальная продолжительность).
Виды отведений:
1.От конечностей:
а) биполярные (по Эйнтховену)- I (ПР-ЛР), II (ПР-ЛН), III (ЛР-ЛН) - стандартные отведения), формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого проецируется электрическая ось сердца.
б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot).
2.Грудные:
а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтховена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке).
б) униполярные, усиленные (по Вильсону - V1-V6; могут регистрироваться дополнительно V7-V9), позволяют детально исследовать состояние стенок желудочков и установить локализацию патологического процесса.
3. Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)).
Элементы ЭКГ:
1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электронейтрального уровня. М.б. положительные
(P, R, T) и отрицательные (Q, S).
2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P).
3. Интервалы - как правило, включают в себя сегмент и прилегающие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS).
Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ:
1.Возбуждение правого и левого предсердия (восходящая и нисходящая части зубца Р).
2.Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q).
3.Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).
4.Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R).
5.Возбуждение основания желудочков (зубец S).
6.Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T).
7.Процесс реполяризации желудочков (зубец Т).
8.Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р).
Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств):
автоматия, проводимость и возбудимость.
Оценка автоматии сердечной мышцы проводится по:
1.Частоте сердечных сокращений.
2.Ритмичности сердечных сокращений.
3.Локализации очага возбуждения.
а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-80 уд/мин, делают вывод о нормокардии (т.е. нормальном числе сердечных сокращений), снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС более 80 уд/мин - тахикардия.
б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме
или аритмии.
в). Локализация водителя ритма определяется
на основании ЧСС, а также по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ:
Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.
Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла).
Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса), ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р- волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде.
Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по
1.Положению электрической оси сердца.
2.Продолжительности элементов ЭКГ.
А) Заключение о положении электрической оси сердца.
Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо. Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС.
1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ:
R2>R3>R1 , это - нормограмма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников).
2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно
соотношение: R1>R2>R3.
Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку.
3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно
соотношение: R3>R2>R1.
Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положении оси сердца (у астеников) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца).
Б) Заключение о проводимости миокарда Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характеризует замедление проведения возбуждения.
1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек.
2)сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек.
3)интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых,
и0,1-0,13 сек у детей.
4)комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек.
Заключение о проводимости сердечной мышцы по продолжительности элементов ЭКГ.
Делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ:
-нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия - восходящей части Р, а левого предсердия - нисходящей.
-атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.
-блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.
-неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.
Оценка возбудимости сердечной мышцы.
Возбудимость оценивается по вольтажу зубцов в одном из стандартных отведений с максимально выраженной амплитудой. При стандартной калибровке 1 mV = 1 см величина зубцов в норме составляет:
Р - 0,5-2 мм;
Q - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;
R - 10-20 мм; |
X 0,1 mV, |
S - 1-3 мм, в норме может отсутствовать; Т - 2-6 мм.
Холтеровское /суточное/ мониторирование ЭКГ.
-метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных.
Запись производится кардиорегистратором /2-х канальным/ с электронной памятью и блоком питания. Анализирующее устройство -компьютер, способный воспроизвести и показать любой участок суточной записи. Анализ показателей ведется за счет специального программного обеспечения. Улучшает качество диагностики и прогноза.
57. Функциональная классификация кровеносных сосудов…
Функциональная классификация сердечно-сосудистой системы
1.Сердце-насос, ритмически выбрасывающий кровь в сосуды, генератор давления и регулятор «расхода» крови
2.Кровеносные сосуды
Функциональная классификация сосудов
1.Упруго-растяжимые (аорта и легочная артерия), сосуды «котла» или «компрессионной камеры». Сосуды эластического типа, принимающие порцию крови за счет растяжения стенок, обеспечивают непрерывный, пульсирующий ток крови, формируют в динамике систолическое и пульсовое давление в большом и малом кругах кровообращения, определяют характер пульсовой волны.
2.Транзиторные (крупные, средние артерии и крупные вены). Сосуды мышечно - эластического типа, почти не подвержены нерным и гуморальным влияниям, не влияют на характер кровотока.
3.Резистивные (мелкие артерии, артериолы и венулы). Сосуды мышечного типа, вносят основной вклад в формирования сопротивлению тока крови, существенно изменяют свой просвет под действием нервных и гуморальных влияний.
Важнейшую роль играют артериолы. Они окончательно гасять пульсирующие характеристики кровотока, в них перестает регистрироваться пульсовое давления, стабилизируются характеристики объемной и линейной скорости кровотока. Именение просвета артериол существенно изменяет сопротивление кровотоку и выраженно изменяет давление в артериальной системе. Они «краны ССС», регулируют объем крови, оттекающей из артериальной системы и притекающей к обменным сосудам
4.Обменные (капилляры). В этих сосудах происходит обмен между кровью и тканями.
5.Емкостные (мелкие и средние вены).Сосуды в которых находится основной объем крови. Хорошо реагируют на нервные и гуморальные воздействия. Обеспечивают адекватный возврат крови к сердцу. Изменение давления в венах на несколько мм.рт.ст. увеличивает количество крови в емкостных сосудах в 2-3 раза.
6.Шунтирующие (артерио-венозные анастомозы). Обеспечивают переход крови из артериальной системы в венозную, минуя обменные сосуды.
7.Сосуды-сфинктеры (прекапиллярные и посткапиллярные). Определяют зональное включение и выключение обменных сосудов в кровоток.
В системе кровообращения можно выделить три области
1.Область высокого давления/артериальнаябольшой и малый круги кровообращения/, содержит 15-20% общего объема крови и характеризуется высоким давлением.
2.Область транскапиллярного обмена
3.Область большого объема/венозная -большой и малый круги кровообращения/, содержит 75-80% общего
объема крови и сравнительно низким давлением
Общая характеристика движения крови по сосудам
Движущей силой кровотока является энергия, задаваемая сердцем потоку крови и градиент давления в начале и конце каждого из кругов кровообращения.
Большой круг кровообращения. Из аорты /сАД-100мм.рт.ст./ кровь течет в систему артерий/80 мм.рт.ст./, артериол/40-60 мм.рт.ст./, в систему капилляров /15-25 мм.рт.ст./. Паралелльно по мере увеличение площади и объема сосудистого русла нарастает сопротивление кровотоку. В аорте оно составляет 6,4*101 дин.с.см-5, в крупных артериях-3*103, в средних и мелких артериях 1,2-1,6*105, в артериолах – 2*1010. Особенно большой
скачок увеличения сопротивления кровотоку приходиться на артериолы.
Паралелльно увеличивается объем сосудистого русла и уменьшается линейная скорость кровотока. В аорте объем в 500-600 раз меньше чем в капиллярах, линейная скорость – в аорте 50 см/с, а в капиллярах 0,5-1 мм/с. Малый круг кровообращения :венулы/12-15 мм.рт.ст./, средние вены/3-5 мм.рт.ст./,полые вены/1-3 мм.рт.ст./, правое предсердие в диастолу/центральное венозное давление/-0. Аналогичная зависимость/как и в артериальной системе/ между объемом сосудистого русла и линейной скоростью кровотока в венозной системе. Только там обратная закономерность. С начало венозное русло широкое и постепенно суживается. Меняется и линейная скорость от 1 см/с в венулах до 33 см/с в полых венах.
В норме для кровообращения характерен ламинарный ток крови, т.е. в крови образуются слои, в которых частицы двигаются паралелльно оси сосуда с относительно постоянной скоростью, при чем частицы
находящиеся в центре сосуда движутся с максимальной скоростью, которая постепенно убывает от слоя
к слою к стенке сосуда. Профиль скоростей частиц имеет форму параболы. Средняя скорость частиц равна половине максимальной.
При достижении критической скорости движения крови/число Рейнольдса, которое отражает зависимость между средней скоростью, диаметром сосуда, плотность и вязкостью, при этом превышает 2000/, ламинарность нарушается, образуются завихрения, слои смешиваются кровоток приобретает характер турбулентного.
Турбулентность потока, как правило, возникает при сужении просвета сосуда, при этом значительно
возрастает гидродинамическая нагрузка на эпителий сосудов, другие элементы сосудистой стенки, что приводит к дальнейшим ее патологическим изменениям.
Движение крови по сосудам характеризуется тремя показателями:
1.Кровяное давление- это давление крови на стенку сосуда и впереди лежащую порцию крови. Определяется соответствием объема кровеносного сосуда и крови в нем находящейся. Различают давление в аорте, артериальное давление, давление в мелких артериях и артериолах, капиллярное давление, венозное давление/в крупных и мелких венах/, центральное венозное давление/в правом предсердии, кроме того отдельно выделяютдавление в артериях и венах малого круга кровообращения.
2.Объемная скоростью кровотока(ОСК)- количество крови, которое проходит через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Системная ОСК на любом участке сосудистого русла постоянна, т.е. за единицу времени через общее сечение капиллярного ложе проходит такое же количество крови как и через аорту. ОСК в отдельном сосуде при прочих равных условиях зависит от площади поперечного сечения сосуда. Чем она больше, тем больше ОСК в сосуде.
3.Линейная скорость кровотока (ЛСК) – это скорость перемещения частиц крови вдоль стенки сосуда за единицу времени и рассчитывается по формуле:
ЛСК |
ОСК |
, где ОСКобъемная скорость кровотока в сосуде, а знаменательплощадь поперечного сечения |
|
nr 2 |
|||
|
|
сосуда. ЛСК наибольшая в аорте (0,5-0,6 м/сек), наименьшая на уровне капилляров (0,5-1мм/сек). ЛСК обратно пропорциональна суммарному поперечному сечению сосудов.
58. Сосудистый тонус… Сосудистый тонус - длительное напряжение сосудистой стенки, которое обеспечивает оптимальную емкость со-
судистого русла, а также создает дополнительное сопротивление кровотоку.
Существуют два вида сосудистого тонуса:
-базальный (миогенный);
-неврогенный.
Базальный тонус.
Если денервировать сосуд и устранить источники гуморальных воздействий, можно выявить базальный тонус
сосудов. Различают:
а) электрогенный компонент - обусловлен спонтанной электрической активностью миоцитов сосудистой стенки. Наибольшая автоматия - у прекапиллярных сфинктеров и артериол; б) неэлектрогенный компонент (пластический) - обусловлен растяжением мышечной стенки из-за давления на нее крови.
Показано, что автоматия гладкомышечных клеток усиливается под влиянием их растяжения. Возрастает также и их механическая (сократительная) активность (т.е. наблюдается положительная обратная связь: между величиной АД и сосудистым тонусом).
Местная гуморальная регуляция. 1. Сосудорасширяющие:
а) неспецифические метаболиты — непрерывно образуются в тканях, и в месте образования они всегда
препятствуют сужению сосудов, а также вызывают их расширение (метаболическая регуляция).
К ним относятся - СО2, угольная кислота, Н+, молочная кислота, закисление (накопление кислых продуктов), снижение напряжения О2 увеличение осмотического давления вследствие накопления низкомолекулярных продуктов, ок сид азота (N0) (продукт инкреции эндотелия сосудов).
б) БАВ (при действии в месте выделения) - образуются специализированными клетками, которые входят в состав сосудистого окружения.
1. Сосудорасширяющие БАВ (в месте выделения) -
ацетилхолин, гистамин, брадикинин, некоторые простагландины, простациклин, секретируемый эндотелием, может опосредовать свой эффект через оксид азота.
2. Сосудосуживающие БАВ (при действии в месте выделения) - образуются специализированными клетками, которые входят в состав сосудистого окружения - катехоламины, серотонин, некоторые простагландины, эндотелии 1-пептид, 21-на аминокислота, продукт инкреции эндотелия сосудов, а также тромбоксан А2, выделяемый тромбоцитами при агрегации.
Роль БАВ в дистантной регуляции сосудистого тонуса.
Наряду с нервными влияниями важную роль в регуляции сосудистого тонуса играют различные БАВ, обладаю-
щие дистантным, сосудодвигательным действием:
• гормоны (вазопрессин, адреналин);
• парагормоны (серотонин, брадикинин, ангиотензин, гистамин, опиатные пептиды), эндорфины и энкефалины.
В основном эти БАВ обладают прямым действием, так как большинство сосудов гладкой мускулатуры имеет специфические рецепторы к этим БАВ.
Одни БАВ вызывают повышение сосудистого тонуса, другие уменьшают его.
Функции эндотелия мелких кровеносных сосудов и их роль в регуляции процессов гемодинамики, гемостаза, иммунитета:
1.Самообеспечение структуры (саморегуляция клеточного роста и восстановления).
2.Образование вазоактивных веществ, а также активация и инактивация БАВ, циркулирующих в крови.
3.Местная регуляция гладкомышечного тонуса: синтез и секреция простагландинов, простациклина, эндотелинов и NO.
4.Передача вазомоторных сигналов от капилляров и артериол более крупным сосудам (креаторные связи).
5.Поддержание антикоагулянтных свойств поверхности (выделение веществ, препятствующих различным видам гемостаза, обеспечение зеркальности поверхности, ее несмачиваемости).
6.Реализация защитных (фагоцитоз) и иммунных (связывание иммунных комплексов) реакций.
7.Образование вазоактивных веществ, а также активация и инактивация БАВ, циркулирующих в крови.
8.Местная регуляция гладкомышечного тонуса: синтез и секреция простагландинов, простациклина, эндотелинов и NO.
9.Передача вазомоторных сигналов от капилляров и артериол более крупным сосудам (креаторные связи).
10.Поддержание антикоагулянтных свойств поверхности (выделение веществ, препятствующих различным видам гемостаза, обеспечение зеркальности поверхности, ее несмачиваемости).
11.Реализация защитных (фагоцитоз) и иммунных (связывание иммунных комплексов) реакций.
Неврогенный тонус обусловлен деятельностью сосудодвигательного центра (СДЦ) в продолговатом мозге, на дне IV желудочка (В.Ф. Овсянников, 1871 г., открыт методом перерезки ствола мозга на различных уровнях), представлен двумя отделами (прессорный и депрессорный).
Сосудодвигательный центр
В. Ф. Овсянниковым в 1871 г. было установлено, что нервный центр, обеспечивающий определенную степень сужения артериального русла — сосудодвигательный центр — находится в продолговатом мозге. Локализация этого центра определена путем перерезки ствола мозга на разных уровнях. Если перерезка произведена у собаки или кошки выше четверохолмия, то артериальное давление не изменяется. Если перерезать мозг между продолговатым и спинным, максимальное давление крови в сонной артерии понижается до 60—70 мм рт. ст. Отсюда следует, что сосудодвигательный центр локализован в продолговатом мозге и находится в состоянии тонической активности, т. е. длительного постоянного возбуждения. Устранение его влияния вызывает расширение сосудов и падение артериального давления.
Более детальный анализ показал, что сосудодвигательный центр продолговатого мозга расположен на дне IV желудочка и состоит из двух отделов — прессорного и депрессорного. Раздражение первого вызывает сужение артерий и подъем артериального давления, а раздражение второго — расширение артерий и падение давления. В настоящее время считают, что депрессорный отдел сосудодвигательного центра вызывает расширение сосудов, понижая тонус прессорного отдела и снижая, таким образом, эффект сосудосуживающих нервов. Влияния, идущие от сосудосуживающего центра продолговатого мозга, приходят к нервным центрам симпатической части вегетативной нервной системы, расположенным в боковых рогах грудных сегментов спинного мозга, где образуются сосудосуживающие центры, регулирующие тонус сосудов отдельных участков тела. Спинномозговые центры способны через некоторое время после выключения сосудосуживающего центра продолговатого мозга немного повысить давление крови, снизившееся вследствие расширения артерий и артериол.
Кроме сосудодвигательного центра продолговатого и спинного мозга, на состояние сосудов оказывают влияние нервные центры промежуточного мозга и больших полушарий.
Классический опыт Клода Бернара.
Перерезка симпатического нерва ведет к покраснению уха кролика вследствие расширения денервированных сосудов.
Раздражение симпатического нерва - «побеление» уха (вследствие спазма сосудов). Причины, влияющие на тонус сосудодвигательного центра.
1. Импульсы от рефлексогенных зон:
а) сосудистые (баро- и хеморецепторы) - вызывают рефлексы, так называемые собственные сосудистые рефлексы.
Раздражение барорецепторов понижает сосудистый тонус.
Раздражение хеморецепторов вызывает повышение сосудистого тонуса. Неспецифические метаболиты, попав в кровоток, вызывают сужение кровеносных сосудов, оказывая на них рефлекторное действие через хеморецепторы сосудистых рефлексогенных зон. Ряд специфических метаболитов - адреналин, кинины и др., действуя рефлекторно с хеморецепторами сосудистых рефлексогенных зон, вызывает повышение сосудистого тонуса; б) внесосудистые (кожа, брюшина) (болевые рецепторы, холодовые рецепторы, рецепторы натяжения) вызывают
рефлексы, так называемые сопряженные сосудистые рефлексы, а также увеличение сосудистого тонуса.