Введение
В современных изменяющихся социально-экономических условиях в нашей стране остро стоит проблема криминального поведения. В последние годы, согласно статистическим данным о деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в РФ, наблюдается отчетливая тенденция к росту лиц с психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые деяния (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). Этим обусловлено и увеличение числа лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопросов о вменяемости (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Мурганцевой (2004) среди лиц с криминальным поведением отмечается высокий удельный вес органических поражений головного мозга (ОПГМ), в основном травматического и сосудистого генезов.
Проблема нейрофизиологического обеспечения развития когнитивных процессов (восприятия, внимания, памяти, планирования, принятия решения) лежащих в основе познавательной деятельности, остается одной из наиболее актуальных в нейрофизиологии человека и психофизиологии (Бетелева Т.Г., 1998; Фарбер Д.А. с соавт., 2000; Изнак А.Ф. и др., 2001).
Согласно современным данным, познавательные процессы связаны с функциональной активностью определенных структур и систем головного мозга, следствием их нарушения может являться изменение когнитивной деятельности, а также нарушение поведения. В связи с этим представляется важным и актуальным анализ механизмов когнитивной деятельности, и, прежде всего, связанных с процессом восприятия и последующей переработки информации у лиц с криминальным поведением.
При обследовании лиц с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, необходимо применять комплексный подход в оценке этих нарушений. При этом целесообразно использовать нейропсихологическое, нейрофизиологическое, клинико-психопатологическое обследование пациентов, причем нейропсихологическая и нейрофизиологическая оценка часто является точкой отсчета в выявлении когнитивных расстройств и успешной диагностики данных нарушений.
Результаты нейропсихологического исследования помогают детально изучать состояние и динамику познавательной деятельности в процессе лечения у лиц с когнитивными, органически обусловленными нарушениями различной степени выраженности (Корсакова Н.К., 2004; Glisky E.L., Schacter D.L., 2005).
Среди нейрофизиологических методов исследования, применяемых в клинике, базисным методом остается электроэнцефалография. Этим методом показан широкий спектр нарушений биоэлектрической активности, связанных с изменениями функциональной активности различных образований и систем головного мозга (Nuwer M.R., 1987; Steriade М. et al., 1990; Жирмунская Е.А., 1996, Зенков Л.Р., 1996).
В судебно-психиатрической практике особое значение приобретает метод связанного с событием потенциала (ССП). Данный метод успешно зарекомендовал себя в оценке когнитивных расстройств, которые при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых с ведущими когнитивными нарушениями, являются приоритетными. При этом с точки зрения клинической картины при ОПГМ когнитивные расстройства представлены с различной степенью выраженности - от легких до выраженных. Анализ литературных данных (Костандов Э.А., 1977; Бетелева Т.Г., Фарбер Д.А., 1984; Бетелева Т.Г., 1983; 2000; Марютина Т.М., 1988; Богомолова И.В., Фарбер Д.А., 1995; 1996; Wall P.M, Messier , 2001; Wagner A.D. et al, 2001) позволяет считать, что регистрация ССП и выявление их топографических особенностей является адекватным способом оценки специфики функциональной организации мозга в процессе реализации когнитивных процессов.
Чрезвычайно важным является количественная оценка когнитивных нарушений, позволяющая объективно ранжировать степень сохранности структур, связанных с когнитивной деятельностью, от которых во многом зависит способность испытуемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Однако до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные данные о комплексном нейрофизиологическом и нейропсихологическом исследовании когнитивных расстройств у пациентов с ОПГМ, имеющих серьезные отклонения в социальном поведении.
Анализ литературных данных показал, что ЭЭГ-картина при ОПГМ отличается большой вариабельностью, причем наиболее разнообразные ЭЭГ-показатели наблюдаются при ОПГМ c когнитивными нарушениями различной этиологии и степени выраженности, а также выраженным асоциальным поведением. Ряд исследователей сходятся во мнении о замедлении ритмики ЭЭГ и резком снижении индекса быстрой активности при нарастании когнитивных расстройств у больных с ОПГМ (Stigsby B., et.al., 1981; Coben L.A., et.al., 1983, 1985, 1990; Brenner R.P., et.al., 1986; Giaguinto S., Nolfe G., 1986; Maurer K., Dierks T., 1992; Szelies B., et.al., 1992; Ihl R., et.al., 1993; Schreiter-Gasser U., et.al., 1993; Bennys K., et.al., 2001); другие - напротив не находят каких-либо существенных изменений (Zappoli R., et.al., 1995; Jelic V., et.al., 1996, 2000; Grunwald M., et.al., 2001; Dikmen S.S., Machamer J.E. et al. 2003). Таким образом, можно заключить, что литературные данные о форме и степени нарушений ЭЭГ при ОПГМ в значительной степени противоречивы, что сочетается с отсутствием единых взглядов на корреляцию нарушений ЭЭГ с клиническими проявлениями.
В настоящее время адекватным объективным способом оценки когнитивных расстройств является метод слухового ССП. Следует отметить, что в литературе по анализу результатов слухового ССП у лиц с ОПГМ единой точки зрения об удлинении латентного периода поздних компонентов ССП с нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств не существует. Ряд исследователей придерживаются взглядов об удлинении латентного периода основных компонентов ССП ((Polich J., 1988; Polich J., Kok A., 1995; Polich J., Ellerson P.C., Cohen J., 1996; Polich J., Alexsander J.E., Bauer L.O., 1997); другие - напротив, считают, что никаких специфических изменений в показателях латентного периода компонентов N100, P200, N200, P300 у пациентов с когнитивными расстройствами не наблюдается, особенно если речь идет о дифференциальной диагностики между типом когнитивных расстройств (Levin H.S., Moore B.D., 1984; Keren O., Stern M.J., 1998; Comi G., Leocani L., 1999). Вместе с тем результаты проведенных исследований показывают наличие возможностей нейрофизиологического тестирования механизмов реализации психических процессов при ОПГМ. Наряду с этим наблюдается дефицит исследований с комплексным анализом основных звеньев целостного психического процесса при выполнении определенных специализированных когнитивных задач. Очевидно, что комплексное применение метода регистрации и анализа ССП в совокупности с нейропсихологическими методами поможет выстроить индивидуальные модели когнитивных расстройств у каждого пациента. В перспективе это может дать ключ к индивидуальным терапевтическим подходам, а, следовательно, и повысить качество жизни пациента. Применительно к судебной психиатрии разработка чувствительных и специфичных способов ранней диагностики когнитивных нарушений у испытуемых с ОПГМ, поможет выделить дифференциально-диагностические критерии когнитивных расстройств, значимые в рамках судебно-психиатрической экспертизы. нейрофизиологический когнитивный расстройство
Все вышесказанное определяет актуальность диссертационной работы, ее методику и объект исследования. Исходя из изложенного, может быть сформулирована цель исследования.
Цель исследования: Определение специфики механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ.
Задачи исследования:
1) Оценка когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования;
2) Анализ суммарной спонтанной электрической активности головного мозга;
3) Локализация эквивалентных дипольных источников патологической активности;
4) Изучение амплитудно-временных показателей среднелатентных компонентов N100, P200 связанного с событием потенциала, связанных с функциональной активностью подкорковых структур;
5) Изучение амплитудно-временных показателей длиннолатентных компонентов N200, Р300 связанного с событием потенциала, связанных с функциональной активностью образований лимбической системы и коры больших полушарий;
6) Выявление достоверных корреляций между нейропсихологическими и нейрофизиологическими показателями.
Объект исследования: нейропсихологические и нейрофизиологические показатели когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ.
Предмет исследования: функциональное состояние механизмов слухового анализатора и генерация суммарной спонтанной электрической активности головного мозга у испытуемых с ОПГМ.
Гипотеза исследования: Степень выраженности нарушений когнитивных функций у лиц с ОПГМ зависят от уровня изменения функциональной активности определенных структур и систем головного мозга.
Научная новизна:
Впервые на основании комплексного нейропсихологического и нейрофизиологического исследование выявлены качественные и количественные психофизиологические отличия степени выраженности когнитивных расстройств при ОПГМ. При легких когнитивных расстройствах отмечается незначительное снижение памяти, внимания и умственной работоспособности, что свидетельствует о недостаточности нейродинамической составляющей когнитивной деятельности. При умеренных и выраженных когнитивных расстройствах наряду с недостаточностью нейродинамической составляющей когнитивной деятельности, отмечаются нарушения регуляции произвольной деятельности, что наиболее заметно при выраженных когнитивных нарушениях.
Впервые было обнаружено увеличение времени латентного периода и снижение амплитуды основных компонентов слухового ССП у лиц с нарушением когнитивных функций, возникших на фоне ОПГМ. Более значимые изменения в показателях латентного периода и амплитуды как ранних (N100, P200), так и поздних (N200, P300) компонентов ответа были выявлены при умеренных и выраженных когнитивных нарушениях. При легких когнитивных расстройствах выявлялись минимальные изменения в показателях латентного периода компонента N100; более значимые изменения в большинстве случаев касались компонентов N200, P300 ССП. С нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств отмечались увеличение латентного периода и снижение амплитуды как ранних, так и поздних компонентов ответа. Увеличение латентного периода компонента Р300 у лиц с когнитивными нарушениями, возникшими на фоне ОПГМ, преобладало в правом полушарии.
Впервые показано, что при легких когнитивных расстройствах изменения ЭЭГ в большинстве случаев ограничивались изменениями амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма. При умеренных и выраженных когнитивных нарушениях вовлекаются механизмы генерации синхронизированных медленных колебаний.
Впервые на основании корреляционного анализа результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследования выделены основные психофизиологические различия в механизмах нарушения когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.
В работе использован комплексный подход к оценке ОПГМ, основанный на использовании нейропсихологических и нейрофизиологических методов, а также применен современный анализ суммарной спонтанной биоэлектрической активности с локализацией эквивалентных дипольных источников патологической электрической активности головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки когнитивных расстройств при ОПГМ.
Комплексный нейропсихологический и нейрофизиологический анализ особенностей когнитивных расстройств при ОПГМ, осуществленный в работе, позволяет оценить механизмы, лежащие в основе нарушения когнитивной деятельности, что позволит уточнить и тем самым объективно оценить одну из важнейших составляющих противоправных действий и в итоге будет способствовать процессу оптимизации судебно-психиатрической экспертизы в решении вопросов вменяемости/невменяемости в момент совершения уголовно наказуемого деяния.
Выявленные нейропсихологические и нейрофизиологические изменения, лежащие в основе когнитивных нарушений различной степени выраженности у испытуемых с ОПГМ, позволяют оценить альтерации когнитивной деятельности, понять причины, определяющие изменение когнитивных функций у обследованной группы, а также обосновать отклонения от социальных норм поведения.
Выявленные психофизиологические корреляты нарушений когнитивных функций представляют интерес, как для понимания мозговых механизмов когнитивных расстройств, так и для последующей дифференциальной диагностики степени выраженности когнитивных нарушений при ОПГМ.
Полученные в работе данные о нарушении механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с ОПГМ, включены в курс лекций по физиологии сенсорных систем и ВНД в Московском городском педагогическом университете.
Положения, выносимые на защиту:
1. Когнитивные расстройства у людей с органическим поражением головного мозга травматического и сосудистого генезов связаны с нарушением в системе анализа и обработки значимой информации, вследствие изменения функциональной активности лимбических структур мозга;
2. Выраженность когнитивных расстройств определяется соотношением нарушений нейродинамики функционального состояния мозга и дисфункции систем произвольной регуляции деятельности.
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на конференции «Бехтеревские чтения на Вятке» (Москва-Киров, 2003); на научных Кербиковских чтениях «Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция» (Москва, 2004); на первой Российской конференции по когнитивной науке (Казань, 2005); на заседании совместного Проблемного совета по биологической психиатрии и судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (Москва, 2006); на заседании лаборатории нейрофизиологии когнитивной деятельности (Москва, 2006).
1. Материал и методы исследования
Контингент обследуемых: Всего было обследовано 160 человек (правши); из которых - 140 - испытуемые, мужчины, которым в период с 2002-2004 г.г. при стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» был установлен диагноз ОПГМ. Для анализа изменений параметров слухового ССП у испытуемых с когнитивными расстройствами учитывались нормативные данные, полученные при обследовании 20 здоровых испытуемых, которые не предъявляли жалоб на когнитивные нарушения и не имели в анамнезе психических и неврологических заболеваний (средний возраст - 30,2±1,8). Из 140 обследованных испытуемых с ОПГМ - 100 человек (основная группа) - ведущим синдромом в клинической картине которых были когнитивные нарушения различной степени выраженности (от легких до выраженных) и 40 испытуемых (средний возраст - 31,9±2,4) с органическим личностным расстройством без когнитивных нарушений, которые рассматривались в качестве контрольной группы,
Были исследованы испытуемые с ОПГМ травматической, сосудистой, реже - инфекционной этиологии.
На основании нейропсихологического исследования в зависимости от степени выраженности когнитивных расстройств в основной группе испытуемых были выделены три подгруппы:
1) легкой степени выраженности - 38 чел. (38%; средний возраст - 47,5±2,3);
2) умеренной степени выраженности - 35 чел. (35%; средний возраст - 51,2±1,8);