Автореферат: Название:Комбинированное применение гемостатических средств и гранулированного сорбента в лечении кровотечений из гастродуоденальных язв (экспериментально-клиническое исследование)

Таблица 1. Эффективность использования порошкообразного лечебного комплекса в лечении кровоточащих язв желудка у собак

Статистический анализ полученных данных, проведённый непараметрическим методом - двувыборочный критерий Колмогорова-Смирнова - показал, что среднее время остановки кровотечения в опытной группе составило 3,915±1,28 сек, а в контрольной - 27,455±4,5 сек, средние сроки заживления кровоточивых язв в опытной группе составили 8,6±0,74 дней, а в контрольной - 15,66±2,328 дней. Уровень значимости различия распределения в каждой из двух сравниваемых выборок р<0,001, а достоверность различия обоих показателей более 99,9%. Значит, с надежностью 99,9% можно говорить, что применение гемостатиков в комбинации с гранулированным сорбентом для остановки кровотечения в эксперименте способствует устойчивости гемостаза (у всех 15 экспериментальных язв при р=0,02), исключению вероятности рецидивных кровотечений (р=0,02) сокращению времени остановки кровотечения с 27,455±4,5 сек до 3,915±1,28 сек (р<0,001) с одновременным уменьшением сроков заживления язв с 15,66±2,328 дня до 8,6±0,74 дня (р<0,001) (таблица 1).

Морфологические исследования дали возможность установить различия не только в скорости, но и качестве заживления опытных экспериментальных язв по сравнению с контролем. Динамика морфологических изменений в течение опытных и контрольных язв может быть охарактеризована так. На 3-й день лечения желпластаном с новосэвеном и диовином в опытных язвах покровно-ямочный эпителий в большинстве полей зрения был сохранного вида и представлен высоким кубическим эпителием. В поверхностных слоях виден отёк, участки фовеолярной гиперплазии слизистой, в некоторых кусочках видны некрозы и кистозно-расширенные полости, выстланные уплощённым покровно-ямочным эпителием и лейкоцитами. В некоторых кусочках видна очаговая смешанно-клеточная инфильтрация, где преобладали нейтрофилы и отмечались единичные лимфоциты. Железы длинные, прямые, с эпителиальной выстилкой. Межжелезистая строма с выраженным отёком и рассеянной инфильтрацией из лимфоцитов. Подслизистый слой с отёком и полнокровными сосудами.

На 3-й день наблюдения в контрольных язвах покровный эпителий в большинстве полей был с участками десквамации. Слизистая в поверхностных отделах с отёком и участками кровоизлияний. Строма между железами была с неравномерно заполненными сосудами, а часть сосудов отмечались запустевшими. Помимо этого, в строме видна густая смешанно-клеточная инфильтрация, состоящая из гистиоцитов и нейтрофилов. Железы прямые. Подслизистый слой с отёком и выраженным полнокровием сосудов.

На 5 день лечения в опытных язвах покровный эпителий был сохранного вида, железы прямые с сохранной эпителиальной выстилкой, в стромальном компоненте слизистого слоя преобладали лимфоциты и моноциты. Уже на 5-е сутки лечения в опытных язвах появлялись фибробласты.

В язвах контрольной группы на 5-й день наблюдения покровный эпителий с частично дисквамифицированными участками. В слизистом и подслизистом слоях видна рассеянная смешанно-клеточная инфильтрация, состоящая из гистиоцитов и нейтрофилов, а с 15-х суток в популяции клеток имело место достоверное увеличение количества фибробластов.

На 8-й день лечения в опытных язвах покровно-ямочный эпителий представлен высоким кубическим эпителием. Подслизистый слой с отеками, очаговым фиброзом и рассеянной смешанно-клеточной инфильтрацией.

В контрольных язвах на 15-й день наблюдения слизистая с отеком и рассеянной смешанно-клеточной инфильтрацией, фрагментами фибрина. Межжелезистая строма с отеком и очажками фибриноидного некроза. На 20-й день эксперимента в контрольных язвах на фоне покровного эпителия слизистая оставалась с отеком, межжелезистая строма с очагами отека и фиброза, подслизистый слой с полнокровными сосудами и скудной смешанно-клеточной инфильтрацией.

Таким образом, морфологические данные свидетельствуют, что лечение желпластаном, лиофилизатом новосэвен и диовином экспериментальных язв желудка способствовало синхронизации взаимодействия клеточных структур и ускорению смены фаз язвенного процесса. Так, о быстром стихании воспалительных явлений в опытных язвах свидетельствовало малое содержание в клеточной популяции нейтрофилов, а обнаружение на 3-и сутки эксперимента расширенных и заполненных лейкоцитами желёз можно расценивать как положительную реакцию слизистой на применение гемостатических средств с гранулированным сорбентом. При этом следует отметить, что в процессе лечения опытных язв явлений деструкции или прогрессирования воспаления в последующих сроках наблюдений не выявлено. Появление фибробластов в грануляционной ткани опытных язв при отсутствии их активной реакции с 5 суток лечения свидетельствовало о раннем начале процесса заживления, которое завершалось нежным рубцом. При этом в контрольных язвах процесс стихания воспаления начинался лишь с 10 суток, а увеличение количества фибробластов происходило на 15 сутки наблюдения и заканчивалось формированием грубого соединительно-тканного рубца.

Обобщая результаты проведенных экспериментальных исследований можно сделать заключение, что желпластан и лиофилизат новосэвен в сочетании с диовином являются эффективными препаратами с хорошим гемостатическим эффектом, способствуя при этом заживлению экспериментальных язв. Инсуффляция этих препаратов не сопровождалась повреждающим действием на ткани желудка, появлением злокачественных или атипичных клеток, клеток инородных тел. Морфологических признаков аллергии не было обнаружено ни в одном случае. Желпластан и лиофилизат новосэвен в сочетании с диовином, нанесённые на кровоточащую язву желудка, самопроизвольно отторгались в процессе заживления язв и не воспринимались слизистой оболочкой желудка как инородное тело.

Клиническим разделом второго направления явилась разработка простого и эффективного способа эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечений, который позволил бы повысить эффективность лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Из общего числа 115 пациентов с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями 59 больных (основная группа) были пролечены по разработанной методике с применением в том числе и эндоскопических инсуффляций желпластана и лиофилизата новосэвен в сочетании с диовином (Патент на изобретение РФ №2633588).

Группу сравнения составили 56 больных, лечение которых осуществлялось в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями Российского общества хирургов по лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (2015).

В группе больных с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) было 24 пациента. При наблюдении за больными основной группы было отмечено, что кровотечение было остановлено разработанным методом у всех 12 пациентов. При этом отмечено, что первичный гемостаз у них был надёжным и окончательным, ни у кого не появились признаки возобновления кровотечения. Операций и летальных исходов в основной группе с типом FIA-FIB не отмечалось.

У больных группы сравнения с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) также был достигнут первичный гемостаз у всех пациентов, но рецидив кровотечения наблюдался у 2 из 12 больных: у одного из них повторное кровотечение было остановлено эндоскопически, а второй больной был оперирован в экстренном порядке. Летальных исходов так же не отмечалось.

При наблюдении за больными основной группы с типом кровотечения FIIA-FIIB рецидив геморрагии наблюдался у 3 из 30 пациентов: у всех больных повторное кровотечение было остановлено путём применения разработанного способа эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексной гемостатической терапией, что позволило избежать экстренных операций. Одна из них - больная Б., 61 года, с тяжёлой соматической патологией - умерла на второй день после госпитализации от основного терапевтического заболевания на фоне анемии. Пациентка Б., 57 лет, с длительным язвенным анамнезом и высокой угрозой возобновления кровотечения была прооперирована в отсроченном порядке: ей произведена операция - резекция 2/3 желудка. После операции больная была выписана на амбулаторное лечение.

В группе сравнения с нестабильно остановившимся кровотечением (FIIA-FIIB) рецидивы кровотечения наблюдались у 3 из 26 больных, двое из них были прооперированы на "высоте кровотечения" и в послеоперационном периоде на фоне тяжёлой сопутствующей патологии оба скончались.

В основной группе с состоявшимся кровотечением (FIIC) ни у одного из 17 больных рецидива кровотечения отмечено не было. Операции и летальные исходы в этой группе отсутствовали.

В группе сравнения с состоявшимся кровотечением (FIIC) рецидив кровотечения был отмечен у 2 из 18 больных. Кровотечение у них было остановлено эндоскопическими методами, оперативного лечения не потребовалось. В этой группе никто не умер.

Итоговые результаты лечения пациентов в сравниваемых группах показаны в таблице 2.

Как видно из итоговой таблицы 2, окончательная остановка кровотечения была осуществлена в основной группе у 56 из 59 (94,9%) больных. Возобновление кровотечения в основной группе наблюдался у 3 (5,1%) больных. Отсроченная операция выполнена у 1 (1,7%) больному. В основной группе скончалась 1 (1,7%) пациентка от основного заболевания, не связанного с гастродуоденальным кровотечением. Сроки госпитализации составили 7,4±1,9 койко/дня (p<0,05).

Таблица 2. Показатели эффективности лечения в сравниваемых группах

Примечание: * различие достоверно при p<0,05.

В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 49 из 56 (87,5%) больных. Возобновление кровотечения наблюдалось у 7 из 56 (12,5%) пациентов. Экстренные операции понадобились 3 из 56 (5,4%) больным. Летальность в группе сравнения составила 3,6% (2 из 56 больных). Сроки пребывания больных в группе сравнения были 10,2±3,4 койко/дня (p<0,05).

Обобщая полученные данные можно заключить, что разработанная технология лечения больных, страдающих язвенными гастродуоденальными кровотечениями с применением гемостатических средств в комбинации с биологически активным дренирующим сорбентом диовином для эндоскопического гемостаза, позволяет улучшить результаты лечения благодаря сокращению частоты рецидивов кровотечения, уменьшения числа экстренных операций и снижения летальности.

Выводы

1. Местное использование порошкообразных гемостатических средств желпластана и лиофилизата новосэвен в комбинации с диовином для остановки кровотечения из моделированных язв желудка способствует устойчивости гемостаза у всех 15 экспериментальных язв (р=0,02), сокращению времени остановки кровотечения с 27,455±4,5 сек до 3,915±1,28 сек (р<0,001) и позволяет исключить вероятность рецидивных кровотечений (р=0,02).

2. Экспериментальные исследования с комбинированным применением желпластана и лиофилизата новосэвен в сочетании с диовином для местного лечения кровоточащих язв желудка у собак позволили заключить, что такое сочетание приводит не только к эффективной остановке кровотечения, но и способствует стимуляции репаративной регенерации, синхронизации взаимодействия клеточных структур и ускорению сроков заживления моделированных язв с 15,667±2,328 дня до 8,6±0,74 дня (р?0,001).

3. Разработанный способ эндоскопического остановки кровотечения, включающий применение двух гемостатитических средств и диовина, дал возможность усилить гемостатический эффект, повысить надёжность гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) и угрозой его возобновления (FIIA-FIIB), добившись окончательной остановки кровотечения в 94,9% случаев и снижения частоты рецидива геморрагий с 12,5% до 5,1% .

4. Комплексная гемостатическая и противоязвенная терапии в сочетании с предложенным разработанным способом эндоскопического гемостаза позволили улучшить результаты лечения больных с кровотечениями из гастродуоденальных язв, предотвратить проведение экстренных операций, снизить летальность с 3,6% до 1,7% и сократить сроки пребывания в стационаре с 10,2±3,4 до 7,4±1,9 койко-дня (р<0,05).

Практические рекомендации

1. В комплексное лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо включать способ эндоскопического гемостаза путём комбинированного применения порошкообразных гемостатических средств и гранулированного сорбента.

2. При выборе гемостатических средств следует отдавать предпочтение желпластану и лиофилизату новосэвен, а из биологически активных дренирующих сорбентов - средству нового поколения - диовину, обладающему не только цитопротективными, но и антибактериальными свойствами.