Автореферат
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Комбинированное применение гемостатических средств и гранулированного сорбента в лечении кровотечений из гастродуоденальных язв (экспериментально-клиническое исследование)
Романцов Михаил Николаевич
Волгоград 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
· Чередников Евгений Фёдорович - доктор медицинских наук, профессор.
Официальные оппоненты:
· Ларичев Андрей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России.
· Киценко Евгений Александрович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского".
Ведущая организация:
· ФГБОУ ВО "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Минздрава России.
Защита состоится "___" октября 2018 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО "ВолгГМУ" Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
Автореферат разослан "____" сентября 2018 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна.
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Проблема лечения острых гастродуоденальных кровотечений остаётся весьма важной и актуальной на современном этапе абдоминальной хирургии (С.Н. Хунафин и др., 2016; В.В. Адианов и др., 2014; А.Н. Акинчиц, А.Г. Бебушвили и др., 2011; В.К. Гостищев и др., 2011; E.F. Cherdnikov et al., 2016).
Считается, что хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки на почве язвенной болезни чаще являются причиной гастродуоденальных кровотечений. Помимо язвенной болезни острые симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) могут быть источником кровотечения и осложнять течение заболеваний различного генеза и неотложных состояний (И.Г. Венин и др., 2017; Н.В. Мечева и др., 2014; В.Ф. Чикаев и др., 2013; И.В. Ярема и др., 2009; J.J. Sung et al., 2010;B. Boonpongmance et al., 2004).
Рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения представляет собой также проблему, не решённую до настоящего времени, и является главной причиной неудовлетворительных результатов в лечении кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (Н.В. Лебедев и др., 2017; Ю.В. Петров и др., 2016;B. J. Elmгnzer et al., 2008; B. Bleau et al., 2002).
Частота развития рецидива геморрагии достигает 10-35%, летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет 5-16,7%, а при рецидиве кровотечения она возрастает до 30-40% (Ю.Г. Шапкин и др., 2014; Е.Ф. Чередников и др., 2010; В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2008).
Экстренный эндоскопический гемостаз занимает важное место в лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями (С.В. Капралов, Ю.Г. Шапкин и др., 2018; Е.Ю. Стручкова и др., 2016; S.A. Taghavi et al., 2009).
По мнению ряда авторов важным в исходе заболевания является то, на сколько надёжно удаётся остановить кровотечение и насколько быстро заживёт пептическая язва как источник кровотечения (Л.И. Аруин, 2013; А.В Попов, 2013; А.В. Быков и др., 2011; Budnevsky A.V., Cherednikov Е.F.et al., 2017).
В последние время получили распространение порошкообразные лекарственные средства местного гемостатического действия. Их используют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, губчатых костей, из ран мягких тканей (И.И. Сахно, 2013). Одним из эффективных гемостатиков является желпластан. По данным литературы, он повышает свёртывание крови, обладает сильными адгезивными и антибактериальными свойствами, хорошо рассасывается в тканях, не оказывает побочных действий на организм (А.И. Петлах, 2014). Однако, сведений о применении желпластана и других порошкообразных гемостатических средств для эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений нами не обнаружено.
Поиск новых средств и новых комбинаций, совершенствование патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений является актуальной задачей.
Цель исследования
Разработать эффективный способ эндоскопического гемостаза язвенного гастродуоденального кровотечения, который позволит повысить надёжность гемостаза, снизить риск возобновления кровотечений и сократить сроки лечения.
Задачи исследовании
1. Изучить возможность применения порошкообразных гемостатических средств и гидрогеля на модели кровоточащих язв желудка у собак.
2. Оценить целесообразность и эффективность использования желпластана и лиофилизата новосэвен в комбинации с диовином для местного лечения кровоточащих язв желудка в эксперименте.
3. Дать оценку клиническому применению разработанного метода эндоскопического гемостаза по показателям окончательного гемостаза и частоте рецидивов геморрагии.
4. Провести сопоставление эффективности лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в сравниваемых группах по числу экстренных операций, динамике показателей летальности, срокам пребывания в стационаре.
Новизна научных исследований
· Экспериментально исследована возможность эффективного использования порошкообразный желпластана и лиофилизата новосэвен для остановки кровотечения из экспериментальных язв желудка у собак.
· Показана эффективность использования желпластана и лиофилизата новосэвен в сочетании с диовином для стойкого и надежного гемостаза из моделированных кровоточащих язв желудка.
· Впервые экспериментально и морфологически доказано положительное влияние комбинированного применения желпластана, лиофилизата новосэвен и диовина на течение репаративного процесса в экспериментальных язвах желудка.
· Предложена новая комбинация гидрофильного гранулированного сорбента с гемостатическими средствами для эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением (FIA-FIB) и для профилактики рецидива геморрагий с угрозой возобновления язвенного гастродуоденального кровотечения (FIIA-FIIB).
· Впервые разработан, обоснован и успешно применяется в клинической практике способ эндоскопического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения, предусматривающий комбинированную инсуффляцию порошкообразных гемостатических средств и диовина на кровоточащий дефект (Патент на изобретение РФ №2633588).
Теоретическая и практическая значимость работы
Изучена возможность применения желпластана и лиофилизата новосэвен в комбинации с диовином для остановки кровотечений из моделированных язв желудка. Выявлена не только их гемостатическая активность, но и способность ускорять сроки заживления экспериментальных язв, что позволяет применять их как в экспериментальной, так и в клинической хирургии. кровотечение язва двенадцатиперстный
Предложенный способ эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях путём комбинированного применения гемостатических средств желпластана и лифиолизата новосэвен с гранулированным сорбентом диовином (Патент на изобретение РФ №2633588 "Способ эндоскопического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения") используется в клинической практике общехирургических и эндоскопическом отделениях БУЗ ВО "ВГКБСМП №1" г. Воронежа.
Положения, выносимые на защиту
1. Экспериментальные исследования показали, что желпластан в сочетании с лиофилизатом новосэвен и диовином обладают высокой гемостатической активностью. При их инсуффляции в области кровоточащего дефекта образуется защитный трудноотделяемый гелеобразный "матрикс", который предохраняет образовавшийся тромб от воздействия желудочного содержимого, улучшая при этом течение репаративного процесса: время остановки кровотечения из экспериментальных язв желудка сокращается с 27,455±4,5 сек до 3,915±1,28 сек (р<0,001), а сроки их заживления уменьшаются с 15,667±2,328 сут до 8,6±0,74 сут (р<0,001).
2. Лечение больных с продолжающимся кровотечением из гастродуоденальных язв (FIA-FIB) и угрозой его возобновления (FIIA-FIIB) эндоскопическими комбинированными инсуффляциями гемостатических средств в сочетании с диовином даёт возможность добиться окончательного гемостаза в 94,9% (р<0,05) и уменьшить частоту рецидива геморрагий с 12,5% до 5,1% случаев(р<0,05).
3. Разработанный способ эндоскопического гемостаза в сочетании с комплексной гемостатической и противоязвенной терапией предотвращает проведение экстренных операций, способствует снижению летальности с 3,6% до 1,7% и сокращению сроков госпитализации с 10,2±3,4 до 7,4±1,9 к/д (р<0,05).
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность обеспечена представительностью выборки, обширностью экспериментального и клинического материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Материалы диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научно-практической интернет - конференции студентов и молодых учёных с международным участием "YSRP-2015" (Воронеж, 2015); XIV Региональной научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных "Инновационные технологии диагностики и профилактики заболеваний, стандарты лечения, медицинское оборудование и материалы на службе здоровья нации" (Воронеж, 2015); VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндоскопии" (Санкт-Петербург, 2016); XII Всероссийской Бурденковской научной конференции (Воронеж, 2016); Научно-практической конференции, посвященной 30-летию БУЗ ВО "ВГКБСМП №1" "Актуальные вопросы оказания скорой и неотложной медицинской помощи" (Воронеж, 2016); I Съезде хирургов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2016), Международном медицинской форуме "ВУЗОВСКАЯ НАУКА. ИННОВАЦИИ" (Москва, 2017), Национальном хирургическом конгрессе и ХХ съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2017).
Личный вклад
Автором составлен план диссертационной работы, проведён патентный поиск, детально изучены отечественные и зарубежные источники литературы по теме диссертации, выполнен эксперимент на животных (собаках). Проведено морфологическое исследование гастробиопсий и исследование гистологических препаратов.
Автор лично участвовал в лечении пациентов, в проведении эндоскопического гемостаза по разработанной методике у большинства исследуемых пациентов. Производил самостоятельно обработку полученных экспериментальных и клинических данных.
Автор с результатами своих инновационных исследований участвовал в работе XIV региональной научной конференций студентов, аспирантов и молодых учёных, где ему была присвоена компетенция "Молодой исследователь". На Национальном хирургическом конгрессе и ХХ съезде эндоскопических хирургов России (2017) он стал победителем конкурса Молодых учёных с вручением Диплома первой степени "Лучшая научно-исследовательская работа".
Публикация
По теме диссертации опубликованы 11 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России и 1 - в журналах, входящих в международные цитатно-аналитические в базы данных Scopus и Web of Science. Получен Патент на изобретение РФ №2633588 "Способ эндоскопического лечения язвенного гастродуоденального кровотечения".
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включает 146 источников, в том числе 89 отечественных и 56 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 23 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Экспериментальные и клинические исследования по двум направлениям
Первое направление посвящено изучению возможности использования порошкообразных гемостатических средств и гранулированного сорбента для остановки кровотечения из экспериментальных язв желудка у собак.
Второе направление было посвящено созданию эффективного и простого способа эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных с кровотечениями как при язвенной болезни, так и с геморрагиями из острых гастродуоденальных язв.
В эксперименте изучались порошкообразные гемостатические средства желпластан и лифиолизат новосэвен, раннее не применявшиеся для остановки гастродуоденальных кровотечений, и биологически активный дренирующий сорбент диовин, обладающий цитопротективным, гемостатическим и антибактериальным действием.