При появлении люмбаго проходит через несколько дней, даже без лечения, иногда же течение длительное.
Необходимо лечение:
Постельный режим на жесткой кровати.
Лежать на спине, под колени валик.
Ненаркотические аиальгетики: анальгин, ортофен внутрь или в/м.
Отвлекающие средства, тормозящие болевую доминанту: горчичники, йодная сетка, мази, перцовый пластырь, УФ эритема.
Для снижения тонуса мышц спины - мануальная терапия, релаксацию проводят исключая зоны повреждения.
Иглорефлексотерапированные токи.
Вне боли - тепловые процедуры: грязевые аппликации, для увеличения притока крови и усиления репаративных процессов.
КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: спинальный корешок сдавливается чаще в межпозвоночном отверстии за счет различных факторов: холодовой отек самого корешка; разрыв фиброзного кольца и смещение самого диска; воспалительный процесс с образованием спаек; венозный стаз.
Клиника:
Возникают боли корешкового характера, иррадиирующие в зону иннервации корешка - распространяются от позвоночника в виде узкой лам-пасной полоски. Если поражен корешок L4, то боль распространяется по внутренней поверхности ноги, если L5 - боль по наружной поверхности, если S1 - по задней поверхности ноги. Корешки отходят ниже соответствующего позвонка.
Могут возникать гипостезии в зонах иннервации корешков.
Могут быть двигательные расстройства по типу периферического пареза. Если поврежден корешок L4 - парез переднеберцовой группы мышц, развивается отвислость стопы и петушиная походка. Повреждение корешка S1 дает парез задних мышц голени (икроножной мышцы), больной не может ходить на цыпочках, выпадает ахиллов рефлекс. Кроме чувствительных и двигательных волокои в составе корешков идут и вегетативные волокна -их поражение дает вегетативное расстройства в зоне иннервации: снижение температуры кожи, понижение сопротивления кожи электрическому току, сухость кожи, что выявляется при проведения специальных исследований.
Позвоночный синдром. Для больных с корешковым синдромом характерно отклонение корпуса в противоположное боли направление, что увеличивает просвет между позвонками и уменьшает боль - анталгическая поза. Характерна сглаженность лордоза. Для снижения подвюоюсти позвонков возникает мышечная иммобилизация. Боли усиливаются при наклонах, сидя, лежа и снижаются в позе лежа на здоровой стороне. Характерен симптом натяжения - положительный симптом Нери - усиление болей при резком прогибании головы к груди. Положительный симптом Лассега - боль при поднимании выпрямленной ноги вверх. Симптом кашлевого толчка - при кашле образуется ликворкый толчок и сильная боль (симптом Дежерена). Если больного положить на спину, то бальной будет разгибать позвоночник, ему удобнее лежать на животе с подушкой - симптом подкладывання подушки. Симптом звонка: если надавить на больной межпозвоночный промежуток, возникает стреляющая боль.
РЕНТГЕН-ИССЛЕДОВАНИЕ.
Наблюдается: сужение межпозвоночного промежутка (в связи с утратой воды межпозвоночным диском); уплотнение замыкательных пластинок выше и ниже дисков; изменение формы межпозвоночного промежутка - клиновидная форма (симптом распорки; симптом патлового (?) стекла; могут быть явления нестабильности, смещение тел позвонков, что видно на снимках как ступеньки между соседними позвонками). Для подтверждения смещения проводятся компьютерная томография, ядерный магнитный резонанс, контрастная миелография.
СРЕДИHHAЯ И MEДИAЛЬHAЯ ГРЫЖA ДИCKOB.
Чаще диск смещается в сторону межпозвоночного отверстия, но иногда смещается кзади по средней линии, воздействует на корешки конского хвоста (срединная грыжа диска) Симптомы:
Резкая боль в пояснице, иррадирующая в обе ноги, боль может сменяться онемением дисгальных отделов конечностей и промежности.
Периферический паралич мышц голени и мышц тазовых органов с недержанием мочи и кала. Это происходит в результате сдавления корешков конского хвоста. Если сдавление продолжается несколько дней, образуется инфаркт корешков конского хвоста.
Сдавление артерии Адамкевича, которая кровоснабжает спинной мозг от 7 грудного сегмента и ниже - формируется инфаркт и в сегментах спинного мозга, возникают проводниковые расстройства чувствительности, вялые параличи ног и тазовых органов.
ЛЕЧЕНИЕ КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА - консервативное: покой, сухое вытяжение (больному придают наклонное положение поднятием ножного конца) и подводное вытяжение (больного помещают на щите в теплую ванну, верхнюю часть тела фиксируют, к ногам подвешивают груз. Вытяжение может проводиться и вертикально в специальных бассейнах). Применяют анальгетикн, Vit В12, новокаиновые блокады перидуральные, эпидуральные и др., физиотерапия: импульсные токи, УЗ, в острой стадии тепловые процедуры противопоказаны. Через два месяца, если нет эффекта от лечения, показано хирургическое лечение - подходят к межпозвоночному промежутку и удаляют фрагмент. При медиальной грыже операцию проводят в первые часы, максимум - сутки, т.к. это ургентное состояние.
ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНРОЗ. В позвоночном канале проходит спинной мозг и спинальные артерии. Клиника их поражений разнообразна. Тут же идут и позвоночные артерии.
Симптомы:
Шейный прострел - цервикаго или церкалгия (при болях затяжной формы), это связано с раздражением нерва Люшке при переохлаждении. При этом возникает локальная боль в области шеи, ограничение движений.
Пальпация болезненна.
Мышечный дефанс.
Лечение аналогично лечению люмбаго: фиксация шейного отдела, анальгетики, Vit B6, В12, физиотерапия, отвлекающая терапия, сухое тепло.
КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ: чаще вовлекаются корешки между 5-6 и 6-7 шейными позвонками. Эти корешки иннервирукгг верхние конечности, при синдроме возникают парастезии, гипосгезии, явление периферического пареза. В шейном отделе наибольшее значение имеет нестабильность тел позвонков.
СИНДРОМ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИИ: связан с медиальным и тыльным смещением диска, механическим воздействием на переднюю поверхность спинного мозга и сдавлением a. spinalis anterior. Поражаются сегменты шейного утолщения и пирамидные пути в боковых канатиках спинного мозга. В передних же рогах лежат мотонейроны, поражение которых вызывает атрофию мышц, снижение рефлексов, а поражение пирамидных путей вызывает патологические рефлексы, повышение тонуса мышц. Грыжа диска воздействует на боковые отделы позвоночного канала путем прорастания остеофитов в сторону канала позвоночной артерии, могут сужать этот канал. Воздействие на позвоночные артерии вызывает их спазм и нарушение кровоснабжения ствола мозга, затылочной доли мозжечка.
При поражении шейного отдела могут наблюдаться и другие синдромы: плечелопаточный периартроз, возникает вследствие нервной импульсацин к мышцам, удерживающим плечевой сустав, возникает фиксация плеча в плечевом суставе, ограничение свободных движений. Могут повреждаться корешки, которые образуют затылочные нервы, возникают головные боли в затылке и спазм затылочных мышц.
ЛЕКЦИЯ № 14
ТЕМА: Ангионеврология: Инсульты головного мозга
Наблюдается рост числа инсультов вследствие неадекватности профилактических методов, халатного отношения населения к здоровью. Часто та их - 3-4 на тысячу человек, что иногда больше сердечных заболеваний. В США в год на больных с инсультами тратится 300 млн.$. 80% больных остаются инвалидами (при инфаркте миокарда эта цифра 15%). Наблюдается омоложение инсультов их возраст от 28 до 38 лет, хотя бывают и в 12 лет. В процессе заболевания происходит диссоциация больных, которым становится необходим уход.
Инсульты - заболевания, связанные с нарушением обеспечения головного мозга питательными веществами и ведущие к функциональному и морфологическому повреждению вещества мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНСУЛЬТОВ. Все сосудистые болезни головного мозга делятся:
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (болезнь ответственных работников).
Острые нарушения мозгового кровоснабжения:
а) преходящие нарушения кровообращения, которые называются транзиторными ишемическими атаками;
б) собственно инсульты, разделяющиеся на:
Ишемические: эмболические, тромботические, неэмболические.
Геморрагические: субарахноидальное кровотечение, паренхиматозное, желудочковое (или с прорывом в желудочек), кровоизлияние в мозжечок, в ствол мозга.
Гемморрагический инфаркт или смешанный инсульт (в его дебюте - это ишемия, позднее геморрагический инсульт).
Малый инсульт (ишемический или гемморрагнческий - неизвестно), неврологические проявления которого сохраняются в течение 3 недель с момента развития.
в) хронические сосудистые болезни головного мозга - дисциркуляторные энцефалопатии (по Англо-саксонской классификации). Протекают в три стадии:
1 стадия. Нарушение памяти, когнитивной (пермиссивнои) функции, снижение интеллекта и рассеянные очаговые симптомы.
2 стадия. Выраженные нарушения памяти и снижение интеллекта, развитие слабоумия диффузные повреждения головного мозга наряду с доминирующими очаговыми повреждениями.
3 стадия. Грубое нарушение памяти, интеллекта, когнитивной функции, полная социальная дезадаптация, невозможность самообслуживания.
Для развития сосудистых заболеваний головного мозга необходимо присутствие факторов риска инсультов:
Возраст - каждое десятилетие твоей жизни повышает риск развития инсульта в 5-8 раз (бирмингемское исследование).
Наличие генетической предрасположенности - если суждено иметь церебральный атеросклероз, то сердечному атеросклерозу не бывать, и наоборот.
Гиподинамия - для ее устранения достаточно проходить 8 км в неделю.
Избыточная масса тела - ведущий фактор, т.к. способствует развитию липоидных изменений в сосудах, декомпенсации серчечно-сосудистой деятельности и сочетается с гиподинамией.
Курение - нарушает баланс биологически активных веществ (в основном катехоламинов), избыточно стимулирует симпатоадреналовую систему (стресс для нее), повышает адгезию тромбоцитов и повреждает сосудистую стенку, дополнительный с курением прием пероральных контрацептивов выводит этот фактор риска на первое место.
Алкоголь для мужчин в количестве 20 г/сут является протектором развития и прогрессироаания церебрального атеросклероза, у женщин этому препятствуют эстрогены - у женщин меньше число ишемических и тромботических инсультов (гемморрагичесхих столько же), но к 60-70-летнему возрасту женщины опережают мужчин по инсультам. Уинстон Черчилль имел все факторы риска, кроме генетического предраспсложеиия, но при патологическом вскрытии у него не было никаких признаков атеросклероза (защитный ген Черчиля).
Этиологические факторы, которые непосредственно приводят к инсульту:
Атеросклероз. Его особенность - он ранний у мужчин, а у женщин вследствие защиты эстрогенами наблюдается в позднем возрасте. В начале поражаются коронарные артерии, далее каротидные, причем левая сонная артерия поражается атеросклерозом чаще, чем правая, это связано с меньшей турбулентностью тока крови в связи с анатомическими особенностями, затем поражается и система кровоснабжения мозга. Повреждены бывают чаще магистральные артерии, а в них участки бифуркации, где в основном и расположены баро-, хемо- н тензорецепторы, следовательно это ведет к различным нарушениям регуляции. У интеллектуалов атеросклероз сосудов мозга менее выражен, т.к. от усиленной работы головой холестерол быстро метаболизируется в серотонин, лейкотриены, которые используются в мозговой деятельности.
Гипертония. Мягкая гипертония (до 150/100 мм.рт.ст) является основным фактором срыва - подготавливает сосуды мозга для дальнейших повреждений (нарушаются адаптационные реакции и усиливается атеросклероз).
Сочетание атеросклероза и гипертонии, причем первый часто способствует второму, путем замуровывания ангиорецепторов и извращения тем самым реакций сосудов на гормоны.
Болезни сердца - инфаркт миокарда (8% больных с инфарктом миокарда в течение первого месяца получают инсульт, 25% из них приобретают инсульт в течение полугода, 36% имеют хроническую дисфункцию мозгового кровообращения).
Предсердные мерцательные аритмии. Они способствуют образованию в ушке левого предсердия тромбов, переносимых в головной мозг.
Проляпс митрального клапана: в момент систолы при нем наблюдается регургитация и застой крови в левом предсердии (образование тромбов).
Эндокринопатии - сахарный диабет, дающий хронические или острые сосудистые нарушения головного мозга вследствие формирования церебрального атеросклероза, гипертонии, микро- и микроангиопатии.
Болезни сосудов: коллагенозы, аномалии развития сосудистой стенки (субинтимные геморрагии, фиброциркулярная дисплазия), болезнь Такаясу (или синдром отсутствия пульса) - это сочетание стенозов внутренней и наружной сонных артерий, болезнь крови (анемии, лейкозы), злокачественные опухоли.
Начальные признаки недостаточности мозгового кровотока.
Это нозологическая единица сосудистых болезней головного мозга, выражающаяся в том, что когда предъявляется повышенная нагрузка - умственная, психическая, физическая - возникает несоответствие возможностей кровотока и энергетических потребностей. Симптомы слабости нервной деятельности - быстрая утомляемость, истощаемость, раздражительность, головные боли.