Методология и опыт изучения психосоциальных аспектов хирургического лечения больных с опухолями костей опорно-двигательного аппарата
О.Ю. Щелкова, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева; Е.Б. Усманова, International Preschool; Г.Л. Исурина, Санкт-Петербургский государственный университет; А.К. Валиев, Е.А. Сушенцов, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина
Статья посвящена разработке методологии и программы исследования психологических, социальных аспектов и факторов эффективности новейшего высокотехнологичного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и костей таза. Проведен анализ современных психологических исследований в онкоортопедической клинике, показавший важность научно обоснованного психологического сопровождения лечебного процесса и индивидуализированной психологической помощи больным на всех этапах лечения. Представлена программа эмпирического исследования, включающая динамическую оценку (до и после операции) с помощью клинических, аппаратурных, клинико-психологических и психометрических методов объективных показателей функционального состояния и качества жизни больных с опухолями костей таза и позвоночника и их связи с индивидуально- и социально-психологическими характеристиками больных. Обоснована необходимость и кратко представлена программа проведения пяти фокусных групп для выявления потребности пациентов в психологическом сопровождении в дооперационном, раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
На модели пилотажного динамического исследования 28 больных с метастатическим поражением позвоночника, выявившего существенное улучшение как общего функционального состояния больных и удовлетворенности состоянием здоровья, так и отдельных параметров качества жизни (связанных с эмоциональным состоянием и уменьшением неврологической симптоматики) в послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным, показано значение подобных исследований для объективизации результатов лечения и определения основных направлений психологической помощи больным. Сделан вывод о том, что разработанная психологами СПбГУ и врачами НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина программа междисциплинарного исследования пациентов с онкоортопедической патологией, получающих новейшее высокотехнологичное хирургическое лечение, может служить основой для разработки подобных комплексных программ исследования в различных областях современной медицины.
Ключевые слова: онкоортопедия, высокотехнологичное лечение, онкопсихология, качество жизни, психосоциальные факторы, междисциплинарный подход, психологическая помощь, фокусные группы, пилотажное исследование.
Methodology and experience in studying the psychosocial aspects of the surgical treatment of patients with musculoskeletal bone tumors
O.Yu. Shchelkova, St. Petersburg Psychoneurological Research Institute named by V.M. Bekhterev; E.B. Usmanova, International Preschool; G.L. Isurina, St. Petersburg State University; A.K. Valiev, E.A. Sushentsov, N.N. Blokhin Cancer Research Center
This article is devoted to the development of a methodology and research program of psychological and social aspects and efficiency factors of high-tech surgical treatment in patients with spine tumors and pelvic bone tumors. Analysis of modern psychological research in an oncoortopedic clinic showed the importance of psychological support during the treatment process and individualized psychological assistance to patients at all stages of treatment. The program of empirical research included dynamic assessment (before and after surgery) using clinical, instrumental, psychological and psychometric methods of objective indicators of the functional state and quality of life of patients with tumors of the pelvis (90 people) and spine (180 people) and their relationship with the individual and socio-psychological characteristics of patients. The program of five focus groups aimed at identifying the needs of patients in psychological support in the preoperative, early and late postoperative periods is presented.
On the model of a pilot dynamic study of 28 patients with spine metastases, a significant improvement was revealed in both the general functional state of patients, general health satisfaction and parameters of quality of life (associated with emotional state and neurological symptoms) in the postoperative period compared with preoperative; this shows the importance of such studies to objectify the results of treatment and determine the main directions of psychological care to patients. We conclude that the program of interdisciplinary research--developed by psychologists of St. Petersburg State University and physicians of N. N. Blokhin Cancer Research Center--on patients with oncoortopedic pathology who underwent high-tech surgical treatment can serve as a basis for the development of similar comprehensive research programs in various fields of modern medicine.
Keywords: uncoortopedics, high-tech treatment, oncopsychology, quality of life, psychosocial factors, interdisciplinary approach, mental health care, focus group, pilot study.
Актуальность темы исследования
В современных условиях повышенного внимания общества к проблемам и успехам онкологии, к новым методам лечения, обеспечивающим не только выживаемость, но и существенное улучшение качества жизни больных за счет внедрения новых высокотехнологичных методов, актуальными становятся вопросы адекватного психологического сопровождения лечебного процесса, индивидуализированной психологической помощи и повышения комплаентности пациентов на всех этапах лечения. В связи с этим коллективом авторов -- психологов Санкт- Петербургского государственного университета и врачей Национального медицинского исследовательского центра онкологии -- проводится масштабное исследование психологических и социальных аспектов и факторов эффективности новейшего высокотехнологичного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением позвоночника и костей таза.
Важно подчеркнуть, что хирургическое лечение опухолей костей опорно-двигательного аппарата является наиболее сложным и драматическим разделом онкоортопедии, который сопряжен с высокой травматичностью операций и большими хирургическими рисками. Активное внедрение новых методов визуализации опухоли и совершенствование хирургической техники способствовали существенному снижению частоты ранних и поздних осложнений после хирургических вмешательств, а применение мультидисциплинарного (медико-психосоциального) подхода при определении онкологического прогноза и ортопедического результата лечения позволило значительно повысить уровень качества жизни и выживаемость больных, ранее подвергавшихся калечащим операциям или считавшихся инкурабельными [1]. Поэтому актуальным для клинической медицины стал вопрос всесторонней оценки результатов лечения и в первую очередь качества жизни пациентов, которым проводится высокотехнологичное лечение. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, ее стремлению к развитию целостного взгляда на человека, к становлению биопсихосоциального подхода к пониманию здоровья и болезни. В современных клинических и эпидемиологических исследованиях именно качество жизни больных все чаще рассматривается как мера эффективности медицинских вмешательств [2], а в клинической психологии сложилось убеждение, что качество жизни в состоянии болезни отражает уровень и характер психической (физиологической, психологической и социальной) адаптации личности к болезни [3].
Актуальность настоящего исследования определяется тем, что в нем качество жизни больных с онкоортопедической патологией анализируется в тесной связи с индивидуально-психологическими характеристиками больных и социальнопсихологической ситуацией, сложившейся в связи с болезнью; с эффектами высоко-технологичного хирургического лечения, резко меняющего характер жизнедеятельности и отношение к ней, психоэмоциональный и социальный статус пациентов, а также рассматривается взаимовлияние данных факторов. Актуально и значимо то, что одним из важных этапов исследования является анализ материалов работы фокусных групп для врачей, пациентов и их родственников, проводимой с целью получения дополнительной информации о содержании, формах и объеме психологической помощи, в которой нуждаются пациенты с опухолями позвоночника и костей таза на всех этапах лечения, и разработка на этой основе направлений психологического сопровождения лечебного процесса на предоперационном, послеоперационном и реабилитационном этапах.
Современное состояние психологических исследований в онкоортопедической клинике
В настоящее время увеличивается число работ, посвященных психологическим характеристикам и качеству жизни больных онкологическими заболеваниями различной локализации и психологическим аспектам лечения онкологических заболеваний [4; 5]. В то же время в литературе представлены лишь отдельные работы по изучению психологических характеристик и качества жизни при опухолях костей опорно-двигательного аппарата [6-10], результаты которых закономерно свидетельствуют о снижении различных аспектов качества жизни пациентов с этим видом онкологической патологии [11; 12]. В последние годы появились работы, посвященные качеству жизни и психосоциальным эффектам хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением костей таза [13; 14] и позвоночника [15; 16]. Важно отметить, что хирургическое лечение пациентов этой категории больных предполагает обширные операции, в результате которых значительно изменяется образ жизни, который пациенты вели до болезни, поэтому оно существенно влияет на социальную активность и психологическое состояние пациентов.
А. Салунке и соавторы (2017) говорят о важности рационального выбора тактики лечения и адекватного объема хирургического вмешательства для пациентов с опухолевым поражением таза, что позволяет достигать наилучших функциональных результатов и поддерживать качество жизни больных на оптимальном уровне. М. Колман и соавторы (2015) сообщают о снижении качества жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника по параметру интенсивности боли в группе больных, прошедших хирургическое лечение, по сравнению с пациентами, получавшими радиотерапию. О. Барзилай и соавторы (2017) рассматривают факторы улучшения качества жизни пациентов с опухолевым поражением позвоночника после хирургического лечения. К ним прежде всего относится наличие неврологического дефицита до операции. В качестве фактора, прогнозирующего улучшение качества жизни, авторы приводят ограничения физической активности в связи с состоянием здоровья в предоперационный период. По данным Д. Шваба и соавторов [17], при опухолевом поражении позвоночника пациенты, проходящие первичное лечение, обладают более низким уровнем тревожности, депрессии и меньшей интенсивностью болевых ощущений по сравнению с больными, у которых диагностирован рецидив заболевания.
В отечественной литературе до настоящего времени проблемы категории больных, страдающих опухолями костей опорно-двигательного аппарата, прицельно и комплексно в психологическом плане проанализированы в работах лишь ряда авторов. Так, в ранее проведенных нами исследованиях был изучен психологический статус (эмоциональное состояние, особенности личности, копинг-стратегии, смысложизненные ориентации) пациентов с опухолевым поражением костей конечностей в сопоставлении с психологическими характеристиками больных с другой онкологической патологией [18], изучены основные параметры качества жизни [19] и их связь с психологическими характеристиками пациентов с опухолевым поражением костей [20], влияние отношения к болезни на качество жизни таких пациентов [21], а также специфика взаимосвязи этих конструктов (качество жизни и отношение к болезни) при разных нозологических формах онкоортопедической патологии [22]. В дальнейшем на материале 139 больных с опухолевым поражением костей конечностей был проведен сочетанный анализ основных параметров качества жизни и механизмов психологической адаптации к болезни с попыткой выделения личностных «профилей» (кластеров), определяющих снижение или, напротив, оптимизацию качества жизни по отдельным доменам [23].
С применением кластерного, факторного, а также многофакторного дисперсионного анализа показано влияние выделенных кластеров личности («Невротическая личность», «Зрелая, адаптированная личность», «Личность с высоким уровнем самосознания и ответственности», «Социально дезадаптированная личность») на обобщенные факторы качества жизни («Жизненная активность», «Оптимальное качество жизни в условиях болезни», а также фактор «Желудочно-кишечные симптомы», отражающий соматизацию психологических проблем в ситуации болезни). Результаты исследования показали, что интегрированное изучение механизмов психологической адаптации и качества жизни в условиях болезни открывает новые пути психологической помощи и социальной реабилитации онкологических больных, так как позволяет учитывать в каждом случае влияние «профиля личности» на отдельные показатели качества жизни.
Таким образом, анализ литературы и клинический опыт показывают, что настоящий этап психологических исследований в онкоортопедической клинике обусловлен развитием в этой области медицины хирургических технологий, резко меняющих функциональные возможности пациентов. Это предполагает разработку комплексной программы и динамического дизайна исследования для выявления наиболее значимых психосоциальных характеристик больных в процессе восстановления их жизненного функционирования после хирургического вмешательства и основных направлений психологической помощи на различных этапах лечения. Опыт создания такой программы и результаты пилотажного исследования, проведенного в рамках реализации одного из этапов программы, представлены в настоящей статье.
Предварительные результаты исследования
На этапе пилотажного исследования с целью апробации отдельных элементов разработанной комплексной программы и изучения психосоциальных аспектов хирургического лечения больных с опухолями костей опорно-двигательного аппарата было проведено исследование динамики показателей качества жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника, перенесших высокотехнологичное лечение. Актуальность такого исследования определялась сложностью выбора оптимального метода лечения для данной категории больных. На современном этапе развития онкоортопедии ведущими критериями при выборе лечения выступают выживаемость пациентов и связанное со здоровьем качество жизни (КЖЗ), а в случае выполнения паллиативного хирургического лечения КЖЗ является основным критерием.