Как уже упоминалось, под синдромом в психиатрии понимается закономерное сочетание связанных между собой симптомов. Нозологи связывают синдромы с вполне определенными дискретными формами заболевания. Сторонники синдромологического подхода скептически относились к возможности отнесения к определенным нозологическим единицам всех существующих психических расстройств и представления их как дискретных самостоятельных категорий. Так, один из основных оппонентов). Крепелина американский психиатр Альфред Мейер считал, что нозологический диагноз недостаточно отражает сложную картину актуальных факторов заболевания и предлагал систематизировать психические расстройства на основе выделения типов реакции личности, понимаемых как результат приспособления в определенных условиях. Нозологическая систематика Э. Крепелина была положена в основу большинства европейских национальных классификаций психических расстройств, а синдромо-логические идеи А. Мейера оказали решающее влияние на развитие американской классификации.
Современники рассказывают, что А. Эйнштейн, комментируя попытки создания единой теории поля, с грустью говорил: «Это драма, драма идей». Драма идей в современной психиатрии -- это жаркий спор между сторонниками нозологического и синдромо-логического подхода, который продолжается и сейчас. У каждого лагеря имеются свои достаточно веские аргументы и, видимо, на сегодняшний день неизбежно сосуществование различных подходов к классификации, в которых необходимо ориентироваться специалистам. Вместе с тем последняя международная классификация МКБ-10 построена в основном на синдромологическом и лишь частично на нозологическом принципе. В этом смысле она во многом напоминает американскую классификацию DSM-IV. Такой подход, по мнению многих авторитетных авторов, в наибольшей степени соответствует достигнутому на сегодняшний день уровню знаний о психических расстройствах (Н.А. Корнетов, В.Н. Краснов, Ю.Л. Нуллер, Н. Сарториус, СЮ. Циркин и другие).
Исторически существовало очень большое количество попыток классификации психических расстройств (см.: Каннабих Ю.В. -- 2002; Морозов П.В., Овсянников С.А. -- 2009). Первая международная классификация психических болезней была разработана ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1948 г. в рамках общей международной классификации болезней, которая называлась МКБ-6 Хотя ВОЗ была создана в том же 1948 г., она пронумеровала все предшествующие попытки интернациональных классификаций болезней как причин смертности населения. Соответственно их было пять, но только в последней из них в 1938 г. появилась рубрика, касающаяся психических болезней..
Представители ВОЗ столкнулись с большими трудностями при попытке объединить национальные подходы в общую международную классификацию. Как оказалось, в большинстве стран ее практически не использовали. Анализ причин этого был поручен психиатру Э. Штенгелю. Он пришел к выводу, что основная причина неудачи связана с различными национальными школами и традициями в понимании этиологии психических расстройств, что вызывало сильное сопротивление, если в классификации преобладала одна из конкурирующих концепций. В дальнейшем международные классификации сопровождались национальными доработками, а также попытками максимально избежать спорных и мало доказуемых на данном этапе критериев. В 1978 г. был проведен девятый пересмотр упомянутой классификации, результатом которого стало новое международное руководство -- МКБ-9.
Новый вариант международной классификации МКБ-10 разрабатывался при несомненном влиянии американской классификации DSM-III и переходного варианта DSM-III-R. Этим обусловлено значительное сходство последних разработок МКБ-10 и DSM-IV. Американская диагностическая система построена на принципе многоосевой диагностики и включает следующие оси: 1) основные психические расстройства и синдромы; 2) расстройства личности; 3) соматические заболевания; 4) психосоциальные стрессы; 5) социальное функционирование (см. подробнее: Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. -- 2004). В двух последних осях отчетливо просматривается влияние биопсихосоциального под7 хода. За выделением этих осей стоит большое количество исследований, в том числе психологических, показавших важную роль психических травм, острых и хронических стрессов, социальных условий жизни в происхождении и течении различных психических нарушений.
Разработка современной версии классификации -- МКБ-10 была закончена в 1991 г. На русский язык МКБ-10 была переведена в 1994 г., однако была утверждена для непосредственного внедрения в практику лишь в 1999 г. Принятие новой классификации сопровождалось многочисленными спорами, в ее адрес было высказано немало критических замечаний, в том числе справедливых. Вместе с тем за многими из них стоят пока неразрешенные методологические разногласия в подходе к пониманию психических расстройств, а также дефицит конкретных знаний об их природе: «Ввиду отсутствия достоверных сведений об этиологии и патогенезе психических болезней их классификация по-прежнему носит гипотетический характер» (Циркин СЮ. -- 1993. -- С. 109).
Основным отличием МКБ-10 от МКБ-9 является отказ от деления психических расстройств на психозы и неврозы, т. е. от двух основных нозологических единиц МКБ-9. Последняя была основана на пятизначной цифровой системе кодировки и содержала четыре основных раздела: 1) психозы органического происхождения; 2) другие психозы; 3) расстройства непсихотического характера, включая неврозы и психопатии; 4) умственная отсталость. МКБ-10 основана на пятизначной буквенно-цифровой системе кодировки и содержит девять основных разделов. Все психические расстройства кодируются буквой F. По мнению ряда экспертов, новая система кодировки делает классификацию более стройной, облегчает ориентацию в ней, позволяет наделить классификационную систему большим, чем прежде, концептуальным смыслом (Циркин СЮ. -- 1993). Ниже приводится дифференциация психической патологии в МКБ-10 по второму знаку.
Перечень диагностических рубрик МКБ-10
F0 Органические, включая симптоматические психические расстройства
F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства
F3 Аффективные расстройства настроения
F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
F7 Умственная отсталость
F8 Нарушения психологического развития
F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
«Второй знак представляет собой группу психических расстройств или заболеваний, обнаруживающих между собой определенную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени по характеру поражения (органическому или функциональному)» (Циркин СЮ. -- 1993. -- С. ПО). Таким образом, в классификации заложен как синдромологический принцип (характер проявления), так и нозологический (характер поражения) там, где это наиболее обосновано (например, рубрики F0 и F1).
В целом новая классификация построена на следующих принципах:
относительная атеоретичность (выражается, например, в отказе от традиционного для психоанализа и для нозологического подхода в психиатрии деления на неврозы и психозы);
выделение расстройств на основании строгой системы хорошо операционализируемых критериев;
вадидность и воспроизводимость критериев диагностики, обеспеченные большим количеством интернациональных исследований;
постулирование возможности наличия у одного человека различных относительно независимых психических нарушений (по аналогии с соматической медициной), согласно этому принципу коморбидности у каждого пациента может быть больше одного диагноза и все они должны быть зафиксированы, в качестве основного выделяется диагноз, имеющий наибольшее клиническое значение;
многоосевая диагностика, смысл которой в учете всех аспектов заболевания, важных для понимания его этиологии, патогенеза, терапии и прогноза.
Перечислим основные достоинства классификации 10-го пересмотра, которые выделяются разными экспертами (Н.А. Корнетов, В.Н. Краснов, Ю.Л. Нуллер, Н. Сарториус, С.Ю. Циркин и другие):
значительное расширение числа диагностических категорий, что позволяет вносить по мере необходимости изменения в классификацию, а также кодировать сложные переходные формы, которые не поддаются однозначному отнесению к какой-либо нозологической категории и при этом достаточно часто встречаются. Это хорошо согласуется с самыми последними тенденциями современной психиатрии -- вместо дискретных диагностических категорий оперировать понятием спектра (определенного континуума состояний близких по этиологии);
использование более четких и подробных критериев диагностики по сравнению с предыдущими пересмотрами;
сужение диагностической группы шизофрении, частота диагностики которой была сильно завышена в отечественной психиатрии по сравнению с другими странами, что представляется важным в плане дестигматизации больных;
замена многих стигматизирующих понятий на более приемлемые с социальной точки зрения (например, не истерия, а диссоциативное расстройство и т.д.);
возможность, а в ряде случаев необходимость полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая (например, диагноз паническое расстройство F41.0 при необходимости может быть дополнен диагнозом какого-то личностного расстройства, например уклоняющегося F60.6, и т.п.), что делает диагностику более конкретной и подробной;
преобладание синдромального подхода более адекватно для статистических целей и эпидемиологических исследований, поскольку оно позволяет достичь высоковоспроизводимой, унифицированной диагностики, последнее достигается также за счет четких критериев включения и исключения для тех или иных диагностических рубрик с указанием минимального количества необходимых для диагностики признаков;
преобладание синдромального подхода адекватно синдро-мальной ориентированности терапии в современной психиатрии;
по аналогии с DSM-IV ВОЗ была предложена и разработана многоосевая диагностика для МКБ-10, что отражало современные тенденции биопсихосоциального подхода к психическим расстройствам, однако на сегодняшний день она не является обязательной.
Заканчивая рассмотрение проблемы классификации психических расстройств, вспомним слова известного психиатра А.С. Кронфельда, еще в 1940 г. отметившего, что все классификации -- это лишь предварительные результаты договоренности профессионалов (Кронфельд А.С. -- 2006). Вместе с принятием МКБ-10 был сделан еще один важный шаг в направлении достижения этих договоренностей. Необходимой представляется работа но ее дальнейшему усовершенствованию, в которой важно участие и клинических психологов. Тщательное изучение и осмысление классификации -- их важная профессиональная задача.
Итак, проблема классификации психических расстройств является предметом споров и дискуссий, что во многом определяется столкновением сторонников синдромологического и нозологического подходов. Оживленная дискуссия отражает ситуацию свободы в высказывании мнений и аргументов, столь необходимую для успешного развития науки, если не происходит тенденциозного, не обоснованного распределения ресурсов для проведения тех или иных исследований.
В заключение следует отметить, что в настоящее время ВОЗ совместно с широким профессиональным сообществом ведет активную подготовку новой классификации МКБ-11, а американские специалисты заняты подготовкой своей национальной классификации DSM-V. Главная задача этой работы -- максимально учесть новые научные данные, появившиеся за 20 лет со времени разработки ныне действующих классификаций, сделать классификации еще более удобным инструментом и средством коммуникации для исследователей и практиков, работающих в сфере психического здоровья. Некоторые вопросы, возникающие в ходе оживленных, если не сказать ожесточенных профессиональных дискуссий, будут освещены в главах, посвященных конкретным расстройствам.
стресс патология клинический психология
Выводы
Большое количество информации и данных, накопленных в разных научных исследованиях, выдвигает на первое место задачи их синтеза, что требует адекватных методологических средств. Знание о конкретных психических расстройствах в современной клинической психологии и психиатрии базируется на соединении двух типов моделей, во многом определяющих исследовательскую методологию и практику помощи пациентам: биопсихосоциальных, основанных на системном подходе, и диатез-стресс-буферных, основанных на теории стресса.
Несмотря на убедительные данные, доказывающие роль психологических и социальных факторов в возникновении и течении психических расстройств, успехи нейронаук ведут к ренессансу биологических моделей психической патологии. Современным формам биологического редукционизма, которые выражаются в концепциях «социального мозга» (social brain) и «вредной дисфункции» (harmful dysfunction), противостоят методологические принципы культурно-исторической теории развития психики Л.С.Выготского.
Последняя Международная классификация психических болезней (МКБ-10) является результатом длительных дискуссий и исследований, направленных на согласование мнений ведущих экспертов. Она сочетает черты нозологического и синдромологического подходов, в ее основу положены хорошо операционализируемые критерии, что обеспечивает ее надежность.
Контрольные вопросы и задания
1. Каким образом связаны системные биопсихосоциальные модели психической патологии с теорией стресса?
2. Опираясь на принципы культурно-исторической психологии, проведите критический анализ современных форм биологического редукционизма.
3. Какие виды исследований существуют в современной клинической психологии?