Вместе с американским психологом М. Коулом, одним из немногих западных экспертов в области культурно-исторической концепции происхождения психики, можно зафиксировать недостаточное внимание к роли культуры в современной психологической науке: «По моему убеждению, современные исследования роли культуры в развитии человека тормозятся устойчивым неприятием психологов выводов из коэволюции филогенетического и культурно-исторического факторов в формировании процессов развития в рамках онтогенеза. Широкое принятие психологами и нейроучеными центральной значимости биологической эволюции в формировании человеческих свойств, создает, как я считаю, ситуацию, в которой роль культуры в процессе создания человеческой природы рассматривается как вторичная, и поэтому ею легко пренебрегают. С этой точки зрения культура -- не более чем слой патины, мешающей увидеть четкую картину механизмов мышления, переживания и деятельности» (Коул М. -- 2007. -- С. 3).
Культурно-историческая теория происхождения психики Л.С. Выготского, развитые А.Р. Лурией идеи о системном строении ВПФ, их обусловленности культурными факторами (условиями), прижизненном формировании и несводимости к процессам в центральной нервной системе (см. т. 1, подразд. 6.1) выглядят вполне современными в контексте споров о природе психической патологии и вместе с системным подходом могут служить методологической опорой в осмыслении современных форм редукционизма и механистического детерминизма.
Итак, современный этап исследований в клинической психологии характеризуется явным доминированием методологии системного подхода, которая находит выражение в биопсихосоциальных моделях психической патологии. Соединение этих моделей с теорией стресса позволило наметить более конкретные связи между разными факторами и перейти к системным диатез-стресс-буферным моделям, обладающим высоким объяснительным потенциалом. В то же время именно сейчас ведутся особенно жаркие споры между сторонниками системного и биологического, редукционистского подходов к пониманию и изучению психических расстройств, что связано со значительным прогрессом в области нейронаук и попытками многих ученых обнаружить и доказать на этой базе тождество между психическими и физиологическими процессами в мозге. Натуралистическому подходу к человеческой психике противостоит системная методология культурно-исторического подхода.
2. Виды и правила эмпирических исследований в клинической психологии
Исследования в клинической психологии могут проводиться в виде исследования отдельных случаев или же выборок испытуемых из групп, представляющих интерес для выявления определенных закономерностей. Чаще всего исследования проводятся на трех типах выборок: 1) выборки из общей популяции (так называемые популяционные исследования); 2) группы риска (например, дети психически больных родителей, родителей с высоким уровнем тревожности, дети, проживающие в детском доме, и т.д.); 3) клинические группы (группы больных, страдающих различными психическими расстройствами).
При исследовании клинических групп и групп риска для сравнения, как правило, берутся так называемые контрольные группы -- группы здоровых испытуемых, которые не отличаются от исследуемых по основным демографическим параметрам. Сравнение этих групп по различным психологическим параметрам позволяет описать специфические отклонения в исследуемой клинической группе. Методы математического анализа (корреляционный, кластерный^регрессионный анализ и др.) позволяют установить некоторые типы связи между факторами, выдвинуть гипотезы о причинно-следственных отношениях между ними, об их влиянии на возникновение и течение заболевания и т.д.
В процессе постоянного развития и совершенствования находятся исследовательские правила клинической психологии -- процедуры и способы получения научных данных (см. т. 1, подразд. 3.6; 4.6; 5.6; 6.1.6; 6.2.6; 7.1.6; 7.2.4). В современной психологии доминируют методы, направленные на максимальную объективацию. Главным критерием надежности полученных научных данных является их воспроизводимость другими исследователями.
От анализа отдельных случаев (case study), которые способствуют выдвижению новых гипотез относительно роли различных факторов, ученые переходят к контролируемым исследованиям больших выборок. Исследуемые факторы выделяются в качестве контролируемых переменных, с помощью математических методов изучается их структура, а также связь с соответствующими симптомами и расстройствами. Разрабатываются методы, направленные на выявление этих переменных и их количественную оценку.
Методы математической статистики являются неотъемлемой частью большинства современных эмпирических исследований. Однако нельзя недооценивать роль феноменологических исследований, наблюдения и описания, анализа отдельных случаев, истории жизни, материалов психотерапевтических сессий, по время которых устанавливается доверительный личностный контакт с пациентами. Как мы уже отмечали при описании качественных методов анализа в главе, посвященной психодинамической традиции (т. 1, подразд. 3.6), есть знание, которое можно получить только в условиях глубокого контакта, оно не поддается полному воспроизведению при исследованиях выборок, так как и них совершенно иной тип взаимодействия.
Глубокое знание феноменологии и практическая работа с пациентами служат базой для выдвижения наиболее продуктивных и новых научных гипотез относительно психологических механизмов тех или иных расстройств. Многочисленные змпирические исследования нередко проистекают из продуктивной гипотезы, возникшей в процессе психотерапии пациентов с теми или иными проблемами. Вместе с тем зрелость гипотезы и теории в современной клинической психологии во многом оценивается на основе ее проверки (верификации) с помощью количественных методов математической статистики на больших выборках. В этом заключается одно из противоречий современной методологии исследований, выход из которого состоит, видимо, в признании взаимодополняемости качественных и количественных методов.
В современной клинической психологии предъявляются высокие требования к надежности и валидное методов исследования. В каждом научном исследовании существует этап отбора или разработки методов, которые бы надежно выявляли и измеряли требуемые переменные, а не что-то другое. Надежность -- характеристика методики, отражающая точность измерений и устойчивость к действию посторонних факторов. Вопросы валидно-сти касаются того, какие и насколько обоснованные выводы могут быть сделаны на основе применения данных методик. Существуют специальные процедуры проверки методик на валидность и надежность, описанные в литературе по психодиагностике. Для применения методики в психодиагностических целях необходим целый ряд процедур ее стандартизации: проверка методики на надежность и валидность, апробация на большом количестве представителей данной популяции (выборка должна быть репрезентативной) и на определенных клинических группах. Это позволяет выделить определенный диапазон значений показателей, который считается нормативным. Отклонения от него с большой вероятностью свидетельствуют о нарушениях, соотносимых с определенными психологическими проблемами, риском психических расстройств или психическими расстройствами.
Приведем некоторые иллюстрации развития эмпирических исследований. Роль теплых доверительных отношений с людьми для психического и физического здоровья отмечалась многими психиатрами и психотерапевтами. Однако объективация исследований социальной поддержки стала возможной только после разработки инструментов, направленных на ее количественную оценку. Были выделены и обоснованы с помощью факторного анализа разные аспекты социальной поддержки. Вначале эти исследования носили популяционный характер. После того как была выявлена достоверная связь уровня социальной поддержки с психическим и физическим здоровьем, начались исследования влияния социальной поддержки на течение психических расстройств (клинические группы). Динамические срезовые исследования психического состояния пациента и выраженности того или иного фактора позволяют отследить связь между течением расстройства и действием того или иного фактора. Так, например, была установлена статистически достоверная корреляция социальной поддержки с характером течения депрессии у женщин (см. гл. 4).
Однако корреляционные исследования не дают ответа на вопрос о роли данного фактора в этиологии расстройства. Для относительно надежных выводов о наличии причинных связей между каким-то фактором и психическим расстройством проводятся лонгитюдные (или так называемые проспективные) исследования больших кокррт испытуемых, не страдающих психическими расстройствами. Эти когорты отслеживаются на протяжении ряда лет с периодическими замерами исследуемого фактора риска и буферного фактора (например, уровня социальной поддержки). Затем сравнивается группа заболевших в ходе наблюдения и группа здоровых. Если исследуемый фактор значимо более выражен в группе больных, то это позволяет сделать относительно надежный вывод о его вкладе в этиологию данного расстройства. Так, получены весомые доказательства того, что у людей с низким уровнем социальной поддержки выше риск психических расстройств и соматических болезней (Brugha Т. -- 1995).
Поскольку лонгитюдные исследования очень трудоемки и дороги, ученые нередко пользуются ретроспективными данными, например, самооценочными опросниками, касающимися уровня социальной поддержки до заболевания и т.д. Эти данные могут выть получены и более объективно -- например, с привлечением жспертов, владеющих ими. Соответственно, такие исследования получили название ретроспективных самооценочных к ретроспективных экспертных. Их данные, однако, считаются менее падежными, чем результаты проспективных исследований.
Итак, развитие клинической психологии привело к соединению различных исследовательских правил и процедур, изначально противопоставлявшихся друг другу. Так, качественные методы исследования, анализ случаев признаются столь же важными, как и количественные методы исследования, т.е. рассматриваются как взаимодополняющие. Правила надежности, валидности и репрезентативности представляют собой «три кита», на которых «стоят» эмпирические исследования. Для их реализации в современной клинической психологии разработаны изощренные и трудоемкие исследовательские процедуры.
3. Классификация психических расстройств
Классификация психических расстройств призвана решать по крайней мере две задачи: 1) таксономическую -- помещение каждого отдельного заболевания в более широкую систему различных психопатологических явлений; 2) диагностическую -- возможность отнесения на основе определенных критериев каждого конкретного случая к определенному классу в рамках системы.
Разработка классификации психических расстройств -- одна из наиболее важных и сложных задач современной психиатрии, в решении которой принимают участие и клинические психологи. Следует, однако, отметить, что проблема классификации до сих пор остается предметом ожесточенных дискуссий в современной науке, а ее общепринятых оснований до сих пор не удалось выработать. Это во многом объясняется отсутствием на сегодняшний день вполне достоверных сведений относительно этиологии большинства психических расстройств.
Основной спор развернулся между сторонниками двух походов к классификации психических расстройств: нозологического и синдромологического. Первые настаивают на том, что в основе классификации должно лежать выделение нозологии -- заболеваний общих по этиологии и патогенезу, вторые же считают, что в основу классификации на современном этапе должны быть положены общие синдромы -- проявления болезни, представляющие собой закономерные сочетания симптомов.
Напомним, что основателем нозологического подхода в психиатрии считается немецкий психиатр Э. Крепелин. «Созданная им нозологическая классификация психических расстройств строго соответствовала принципам медицинской модели соматического заболевания, т.е. с определенной этиологией, динамикой и исходом для каждой психической болезни» (Руководство по психиатрии в двух томах. -- 1988. -- С. 181). Эта классификация оказала огромное влияние на развитие психиатрии и сыграла свою положительную роль в ее становлении как науки. Вместе с тем, как мы уже упоминали, жесткие, в известном смысле механистические принципы Э. Крепелина были подвергнуты критике многими психиатрами (Кронфельд А. С. -- 1940). Важнейшим постулатом нозологического подхода было утверждение биологической этиологии большинства психических расстройств.
В настоящее время сторонники нозологического подхода пытаются соединить его с современными биопсихосоциальными моделями и выделяют основные нозологические единицы в зависимости от преобладающей роли тех или иных факторов в происхождении заболевания. Так, А. О. Бухановский и соавторы считают, что «большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии. Соответственно авторы выделяют группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств» (Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. -- 1998. -- С. 21). Авторы отмечают ниже, что пока приходится говорить не о конкретном знании этиологии, а о некотором «общем знании», которое постепенно вырастаем из мультидисциплинарных исследований психической патологии. Сходная позиция зафиксирована и в национальном руководстве по психиатрии (Александровский Ю.А. -- 2009).