Стрессоры могут быть также классифицированы на группы по своим источникам: биологические (соматическая болезнь, неблагоприятная экология и др.); социальные (война, экономический кризис и др.); психологические (конфликты в семье, потеря близкого человека и др.). Их воздействие на психику человека является сложным и опосредствовано буферными факторами и факторами уязвимости.
Факторы уязвимости или риска, в свою очередь, можно отнести к биологическим, социальным или психологическим: особенности наследственности (например, генетическая отягощенность); неблагоприятная социальная среда (например, воспитание в условиях детского дома); определенные особенности личности и поведения (например, инфантильность, низкая самооценка, плохие социальные навыки); особенности переработки информации (например, трудности селектирования релевантной информации или склонность к негативному селектированию -- фиксации на негативных аспектах жизненных ситуаций) и т. д.
То же самое касается протективных (защитных) факторов, которые могут относиться как к биологическому уровню (благоприятная наследственность, хорошие экологические условия жизни и др.), так и к социально-психологическим факторам (поддерживающая конструктивная социальная среда, эффективный личностный стиль совладания со стрессом и др.).
Проиллюстрируем синтезирующий характер рассмотренных моделей на примере аналитической и когнитивно-бихевиоральной традиций. Накопленные в аналитической традиции данные о роли травмы в психической патологии укладываются в понятие такого типа стрессоров, как критические жизненные события или травматический стресс. В качестве факторов уязвимости, определяющих специфику патологии, выступают те или иные специфические внутренние конфликты, уровень зрелости защитных механизмов. Они же определяют защитные или копинговые реакции. В рамках когнитивного психоанализа возникло понятие когнитивного стиля личности, который во многом корреспондирует с понятием копингового стиля и является предметом интенсивных исследований как в зарубежной, так и в отечественной психологии.
Диатез-стресс-буферная модель получила широкое распространение в рамках когнитивно-бихевиоральной традиции. Начиная с модели Р. Лазаруса, соединившей теорию стресса и информационный подход, она узнаваема в самых разных, основанных на информационном подходе, моделях. Так, в когнитивной модели депрессии А. Бека в качестве факторов уязвимости к депрессии рассматривается сложившаяся в детстве под влиянием неблагоприятных условий система дисфункциональных убеждений, которая активируется определенными жизненными событиями -- стрессорами (см. подробнее гл. 3).
Теория стресса оказала существенное влияние и на современные классификации, в которых помимо собственно клинического диагноза предусмотрена специальная диагностика уровня пресса и адаптивных возможностей человека. Вместе с тем следует отметить, что хотя объяснительный и эвристический потенциал диатез-стресс-буферных моделей психической патологии, разработанных на основе теории стресса и системного подхода, не вызывает сомнений, в настоящий момент они все еще пред-сшиляют собой в значительной степени гипотетические конструкты и требуют дальнейшего уточнения и верификации (Коцюбин-ский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. -- 2004; Шейнина Н.С., Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Чумаченко А.А. -- 2008; Jublinsky A. - 1984).
Важно также подчеркнуть, что в настоящее время можно говорить о значительной активизации сторонников биологических эволюционно-дегенеративных моделей психической патологии на фоне впечатляющего прогресса в технике исследований современных нейронаук. Так, современные техники нейровизуализации позволяют в буквальном смысле слова «заглядывать» в мозг человека, оценивать его морфологические особенности и наблюдать происходящие там процессы. Как это уже не раз случалось и истории изучения психических расстройств, у многих исследователей возникло искушение отождествить процессы, протекающие в мозге, и психические процессы, установив их взаимное соответствие.
Вот уже более 30 лет прошло со времени публикации исторической статьи Дж. Энгеля «Потребность в новой медицинской модели: вызов биологической медицине» (Engel G. -- 1977), но перестройка в направлении предложенной им системной био-психосоциальной модели происходит очень медленно и болезненно, хотя данные, поддерживающие ее, существенно расширились за последние годы: «Значительный объем исследований обосновывает роль стрессогенных событий, а также хронических и повторяющихся средовых стрессоров в переходе состояния уязвимости в состояние болезни» -- пишет известный итальянский исследователь и психотерапевт Дж. Фава (Fava J. -- 2008. -- P. 1). Далее, он отмечает, что спустя 30 лет после первой публикации Дж. Энгеля о биопсихосоциальном подходе по-прежнему имеет место недооценка значимости психосоциальных факторов и тенденциозное распределение ресурсов в исследованиях и практике лечения психических расстройств.
При игнорировании или недооценке роли социальных и психологических факторов в психической патологии, роли культуры и становлении и развитии человеческой психики успехи современных нейронаук ведут к возрождению биологического редукционизма, который К. Ясперс метко назвал «церебральной мифологией» -- поиску жесткого соответствия между психическими функциями и определенными зонами головного мозга. И если в начале прошлого века известный немецкий психиатр К. Клейст мечтал найти седалище «Я» в стволе головного мозга (Клейст К. -- 1924), то сегодня исследователи спешат, например, объявить об открытии «социального мозга» -- тех его зон, которые ответственны за восприятие социальных объектов и в которых локализованы функции социального интеллекта (Burns J. -- 2006). Часть научного сообщества возлагает большие надежды на эту последнюю концепцию, которая начала развиваться более 20 лет тому назад (Brothers L. -- 1990).
Сомнения в возможности отыскания мозгового субстрата, непосредственно ответственного за регуляцию высших психических функций в отличие от натуральных, высказывались в 1980-х гг. Дж. Зубиным -- одним из создателей диатез-стрессовых моделей психической патологии: «Большинство психосоциальных реакций возникли только тогда, когда процесс биологической эволюции человека закончился и не оказывал больше существенного влияния на человеческое поведение, а его место заняла культурная трансляция... другими словами, речь идет скорее о продукте научения и опыта, пластичных свойствах головного мозга, чем генетически унаследованных функциях мозга. Поэтому достаточно трудно определить мозговые пути, с которыми связаны культуральные и психосоциальные факторы, а также определить их масштабы» (Zubin J. -- 1989. -- S. 18).
Далее Дж. Зубин ссылается на своего единомышленника, другого известного автора диатез-стрессовой модели шизофрении Л.Чомпи, который постулировал, что внутренние структуры и процессы возникают из внешних: «Они, можно сказать, представляют собой конденсат всего конкретного опыта, превратившуюся во внутреннюю структуру внешнюю динамику. Ясные и однозначные социальные отношения, интерперсональные связи, коммуникативные процессы и т.д. должны, таким образом, отразиться в таких же ясных и однозначных внутрипсихических системах, напротив, конфузирующе-противоречивые внешние связи выражаются в неясных внутренних структурах. Это делает понятным патогенное влияние конфузирующей коммуникации» (Ciompi L. -- 1986. - S. 51-52). Таким образом, Дж. Зубин делает вывод: «Эти внутренние структуры передаются не генетически, а культуральным путем, а именно через нейропластичные части головного мозга, а не через те, за которыми жестко закреплены какие-то функции» (Zubin J. -- 1989. -- S. 19).
На 50 лет раньше Л.С. Выготский с позиций культурно-исторического подхода к психике выступил с критикой концепции интеллекта Э. Торндайка, который предложил сам термин «социальный интеллект»: «Тот разрыв между эволюцией содержания и форм мышления, которые допускает в своей теории Торндайк, как и его принципиальное уравнивание влияния среды на развитие интеллекта животных и человека, неизбежно приводит к чисто биологической концепции интеллекта, игнорирующей историческое развитие интеллектуальной деятельности человека. С зтим связана попытка Торндайка исходить в своих построениях из анатомической и физиологической основы, а не из психологической концепции человеческого интеллекта, нарушая основное методологическое правило: Psychologica psychologice» (Выготский Л.С. -- 2007. -- С. 109).
Но похоже, что многие современные ученые солидарны с предсказанием известного немецкого психиатра XIX в. Г.Майнерта о том, что психиатрия будущего будет наукой о нарушениях переднего мозга с той лишь поправкой, что это будет «социальный мозг». Так, представители группы по развитию психиатрии (The Research Committee of the Group for the Advancement of Psychiatry -- GAP) заявляют, что по аналогии с другими отраслями медицины, имеющими свою субстратную телесную основу, «релевантной основой для психиатрии является "социальный мозг"» (Bakker G. et al. -- 2002. -- P. 219), подчеркивая, что именно это физиологическое образование, сколько бы сложным и, возможно, не вполне структурно раскрытым оно ни являлось, отвечает задаче нахождения того телесного органа, который опосредствует отношения между биологическим телом и социальным поведением индивида. При этом, правда, в соответствии с современными эмпирическими данными подчеркивается, что не только наследственность, но и средовые воздействия меняют мозг и через эти изменения вторично влияют на поведение индивида. Но разве такая уступка в виде признания роли опыта в развитии мозга принципиально меняет позицию биологического детерминизма человеческого поведения?
В печатном органе Всемирной психиатрической ассоциации (WPA) «World Psychiatry» (2007. -- V. 6(3)) широко дискутировалась другая, но близкая по методологическим основаниям концепция психической патологии, автор которой предлагает определить психическое расстройство как «harmful dysfunction» (Wakefield J.S. -- 1992, 2007), т.е. вредоносную, дезадаптирующую дисфункцию, в основе которой лежат определенные повреждения структур головного мозга, ответственные за обеспечение эволюционно пред-заданных психических функций. Эти повреждения и рассматриваются как непосредственная причина психической патологии.
Известный австралийский ученый-психиатр А. Яблинский в своем критическом анализе такой попытки выхода из методологического кризиса в науках о психическом здоровье отмечает: «Определение дисфункции как невозможности органом, обеспечивающим работу определенного механизма, осуществлять "натуральную функцию", для выполнения которой он был "сформирован" путем естественного отбора, предполагает существование целенаправленного эволюционного процесса, результатом которого являются заранее предопределенные фиксированные структуры и функции, предположительно локализованные в головном мозге. Такой взгляд игнорирует тот факт, что естественный отбор представляет собой оппортунистический процесс, не регулируемый заранее заданной целью или планом, и что его общим итогом являются возрастающие интериндивидуальные различия» (Jablinsky А. - 2007. - Р. 157).
Концепция «вредной дисфункции» по разным основаниям была подвергнута критике и другими авторами (Bolton D. -- 2007; Sartorius N. -- 2007; и др.). В частности, подчеркивалось, что в этой концепции игнорируется роль культуры в развитии психических функций: «Концепция нормальных психических функций варьирует в зависимости от требований, предъявляемых к психике культурой. Она не может быть детерминирована только теорией эволюции» (Gold I., Kirmayer L.J. -- 2007. -- P. 166). Тем не менее игнорирование роли культуры многими учеными весьма важная и устойчивая примета нашего времени вопреки «большому количеству работ по философии, социальной психологии и антропологии, показывающих как внутренний мир личности конструируется на основе дискурсивных практик в социальном пространстве» (Kirmayer L.J. -- 2005. -- P. 194).
Многие представители наук о психическом здоровье по-прежнему уверены, что «настоящая» болезнь по аналогии с соматической медициной должна быть обязательно связана с четко локализуемыми органическими повреждениями. Существуют даже предложения отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «заболевание мозга» с целью укрепления позиций психиатрии в общей медицине (Baker M.J., Menken M. -- 2001). При таком подходе психические процессы и их нарушения неизбежно оказываются эпифеноменами биологических процессов. Именно для преодоления такой тенденции еще в 1912 г. в Германии В. Шпехт совместно с П. Жане, А. Бергсоном, Г. Мюнстербергом и другими прогрессивными деятелями европейской медицины и психологии создал «Патопсихологический журнал» и обосновывал необходимость развития патопсихологии как раздела психологической науки в противовес биологически ориентированной психопатологии (см. т. 1, подразд. 2.1). За прошедшие сто лет разрешение этого противостояния наметилось в рамках системного биопсихосоциального подхода, но споры вспыхивают вновь и вновь.
Л.С. Выготский -- основатель Московской психологической школы, будучи блестящим методологом науки, посвятил немало усилий доказательству того, что специфику человеческой психики и ее нарушений следует искать прежде всего в культуре, в языке (см. т. 1, подразд. 6.1). Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное природное образование. Л.С. Выготский развел натуральные, природные и высшие (собственно человеческие) психические функции по критерию опосредствованности последних. Это означает, что собственно человеческие или высшие психические функции не предза-даны эволюционно, а формируются в процессе интериоризации определенных культурных средств их организации. Эти функции являются продуктом развития культуры, а не эволюции мозга, именно в этом заключается принципиальное отличие человеческой психики от психики животных. Главным же достижением биологической эволюции является максимальная пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериоризации широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения разнообразных культурных практик и способов поведения.