Методологические основания эмпирических исследований в современной клинической психологии
Введение
В рамках аналитического подхода мы пристально всматриваемся в устройство интересующего нас объекта, разделяем его, чтобы понять структуру и особенности отдельных частей, а затем через них объяснить свойства целого.
Но какая опасность подстерегает нас каждый раз, когда мы рассекаем это целое на части и начинаем рассматривать их по отдельности? Из поля зрения уходят...связи между частями. А если они существенны для понимания закономерностей интересующих нас свойств, возникновения волнующей нас проблемы? Тогда наше понимание неизбежно будет неполным, а то и просто ложным, мнимым, а наши рекомендации -- спорными или даже вредными! Ю.Т. Рубаник
1. Теория стресса и диатез-стресс-буферные модели как основа для развития биопсихосоциальных моделей и эмпирических исследований психической патологии
Неклассический характер, научно-практическая ориентация современной клинической психологии выдвигают на первое место задачу синтеза разнородных знаний. Конкретное воплощение биопсихосоциального подхода к психической патологии подразумевает необходимость выделения принципов связи между многочисленными факторами разного уровня.
Современное состояние научного знания, включая клиническую психологию, прекрасно выражают слова специалиста по системному подходу Ю.Т. Рубаника. «Система наук и отраслей прикладного знания, развивающаяся в результате непрерывного углубления специализации, порождает экспоненциально возрастающий поток разнородной, плохо интегрируемой информации. Даже специалисты, принадлежащие к нескольким направлениям одной и той же дисциплины, зачастую не понимают друг друга: они используют различную терминологию, по-своему толкуют различные термины, оперируют специфическими закономерностями и экспериментальными фактами -- в общем говорят на разных языках. Расчлененность знаний становится тормозом процесса их синтеза, необходимого для качественного продвижении и понимании, для получения значимых научно-практических результатов...
Попытка преодолеть барьер сложности за счет чрезмерного упрощении, огрубления используемых моделей и представлений лишает их глубины и прогностической силы, обесценивает получаемые с их помощью результаты. Они дают иллюзию простоты, сеют искушение и ложь! Здесь уместно вспомнить слова Дж. Биллингса: "Я не предложу и двух центов за простоту по эту сторону сложности, но отдам жизнь за простоту по ту сторону сложности".
Как перейти фундаментальный рубеж и оказаться "по ту сторону", как найти "правдивую простоту"? Множество данных не дает знания, если не определены соединяющие их закономерности. Большой объем информации не ведет к пониманию, если клубок запутанных взаимосвязей не складывается в ясный, охватываемый человеческим сознанием Образ. Ответ на фундаментальный вопрос о решении проблемы сложности дают методы системного подхода, моделирования. Секрет понимания системы, создания ее целостного образа состоит в умении выделить ее главные связи, взаимозависимости, определяющие специфические особенности ее жизнедеятельности, формирование интегральных свойств» (Рубаник Ю.Т. -- 2006. -- С. 13--14).
На развитие современных системных многофакторных моделей психической нормы и патологии значительное влияние оказала теория стресса. Она принадлежит к тем интегральным теориям, которые дают возможность несколько упорядочить поток разнородной, плохо интегрируемой информации, дают ключ к построению новых гипотез и их проверке. Теория стресса и производные от нее модели психической патологии, которые будут рассмотрены ниже, позволяют, с одной стороны, увязать между собой самые разные факторы в плане их возможных функций и взаимовлияния, с другой -- дать объяснение многим разрозненным эмпирическим фактам, привести их в систему.
Автором и главным разработчиком теории стресса является канадский ученый Ганс Селье (Селье Г. -- 1982), изучавший биологические реакции животных и человека в ответ на различные воздействия среды. Он определил стресс как неспецифическую реакцию организма на различные требования среды или стрессоры. Негативные стрессоры при определенных условиях (продолжительность и сила воздействия, исходное состояние организма) могут приводить к дистрессу -- различным нарушениям в функционировании организма.
Теория биологического стресса оказала значительное влияние на различные научные теории психической и соматической патологии, в том числе и на психологические модели, кроме того, она позволяла увязать модели разных уровней и дисциплин. «Об эффективности поисков неспецифического в психических проявлениях, а может быть, о надежде с помощью концепции стресса объединить сведения о психологических процессах, связать их с данными о физиологических механизмах свидетельствует массовость перехода психологов под знамя исследований стресса» (Китаев-Смык Л.А. -- 1983. -- С. 23). Это вполне справедливо для психологов, занимающихся разработкой моделей психической патологии. Возникшее позднее понятие психологического стресса, различение физиологического и эмоционального стресса оказались очень плодотворными. Л.А. Китаев-Смык, один из первых отечественных последователей и популяризаторов концепции Г.Селье, определил стресс как «неспецифические проявления адаптивной активности при действии любых значимых для организма факторов» (Китаев-Смык Л.А. -- 1983. -- С. 24).
На основе концепции стресса возникла так называемая диатез-стрессовая модель психических расстройств, ставшая важной методологической основой современных эмпирических исследований в психиатрии и клинической психологии. Согласно этой модели имеются разные виды предрасположенности к психической патологии, которые и получили название «диатеза» -- «слабого звена» в организме или психической организации человека. Идея «слабого звена» являлась одним из важных положений теории биологического стресса Г. Селье. Она позволяла объяснить возникновение спектра специфических реакций на определенные стрессоры и, в частности, ответить на вопрос, почему наряду с общими неспецифическими изменениями у разных людей в результате дистресса, вызванного сходными стрессорами, отмечается специфическая патология того или иного органа. Изначально ослабленный орган и представлял собой, согласно Г.Селье, то самое «слабое звено в цепи», или фактор уязвимости, составляющий наиболее вероятную брешь.
Одним из путей интеграции данной концепции в психологию стала разработка представлений о психологическом стрессе, начатая американским психологом когнитивного направления Рихардом Лазарусом. Согласно его концепции источником дистресса могут быть не только вредные внешние воздействия, но и неэффективные психологические процессы переработки информации. «Стресс является реакцией не столько на физические свойства ситуации, сколько на особенности взаимодействия между личностью и окружающим миром. Это в большей степени продукт наших когнитивных процессов, образа мыслей и оценки ситуации, знания собственных возможностей (ресурсов), степени обученности способам управления и стратегии поведения, их адекватному выбору» (Бодров В.А. -- 2006. -- С. 4).
Таким образом, были выделены факторы уязвимости, которые повышают риск возникновения болезни В современных классификациях видов психической патологии термин«болезнь» заменен на термин «расстройство» в целях дестигматизации и акцентирования отличия от соматической патологии. Мы будем употреблять оба термина как синонимы и могут быть: 1) неспецифическими (т.е. повышать риск целого спектра заболеваний) и специфическими (предрасполагающими к определенным формам патологии); 2) носить биологический (особенности нервной системы, нейротрансмиттерная регуляция) или психологический (психологические процессы и свойства) характер.
В рамках моделей психической патологии факторы уязвимости рассматриваются как своеобразный диатез -- предиспозиция или предрасположенность к определенного рода патологическим реакциям или расстройствам. Сами по себе эти факторы не ведут к психическому расстройству, они «срабатывают» под воздействием неблагоприятных стрессоров -- факторов, провоцирующих манифестацию заболевания. Таким образом, в диатез-стрессовой модели выделяются две группы факторов: факторы риска, или уязвимости и стрессовые факторы, или стрессоры. В психиатрии одна из первых диатез-стрессовых моделей была предложена Джозефом Зубиным для синтеза различных данных относительно гипотетической этиологии шизофрении. Постепенно диатез-стрессовые модели стали все более широко применяться для интеграции данных, касающихся других психических расстройств, а различные виды факторов получали все более детальное описание (Gottesman I., Shields J. -- 1982; Kuiper N., Olinger L. -- 1989; Zubin J., Spring B. -- 1976).
Дж. Зубин и его последователи выделяли также факторы-модераторы, опосредствующие воздействие стрессоров на уязвимость, усиливая или ослабляя его. В первом случае они выступают в роли дополнительных стрессоров, во втором -- играют роль своеобразных буферов, смягчающих деструктивное влияние стрессоров на психику. Так, Р. Лазарус предложил стресс-копинг овую модель для учета психологических факторов, направленных на совладание со стрессом (Lazarus R. -- 1966). В концепции делается акцент на когнитивных процессах (оценка угрозы и собственной способности справиться с ней) и поведении, направленном на копинг, или совладание со стрессом (см. т. 1, гл. 4). Копинг может быть эффективным, а может, напротив, провоцировать и усиливать состояние дистресса (например, систематическое употребление наркотиков или алкоголя для ситуативного снятия напряжения). Стратегии совладающего поведения стали важным предметом исследования в клинической психологии.
Таким образом, наряду с факторами уязвимости и стрессорами можно выделить так называемые протективные факторы, ослабляющие воздействие неблагоприятных стрессовых воздействий и играющие роль буфера. В опоре на рассмотренные выше представления в клинической психологии и психиатрии разрабатываются так называемые диатез-стресс-буферные модели психической патологии, которые охватывают все три вида выделенных факторов: 1) повышающих уязвимость (диатезов); 2) воздействующих на уязвимость (стрессоров); 3) ослабляющих воздействие стрессоров (буферов).
Эти три вида факторов могут быть также дополнительно классифицированы по разным основаниям. Так по тяжести и длительности воздействия выделяются следующие виды стрессоров (Клиническая психология. -- 2002): микрострессоры, или повседневные перегрузки (daily hassels), макрострессоры, или критические, изменяющие жизнь события (streeful life events), а также тяжелый, или травматический, стресс (traumatic stress -- экстремальные события или перегрузки, выходящие за рамки обычного опыта).
Исторически первой возникла концепция макрострессоров, или критических, изменяющих жизнь событий. Эта концепция естественно вытекала из наблюдений психотерапевтов, прежде всего психоаналитиков, касающихся прошлых травм в генезе психических расстройств. Первое эмпирическое исследование было проведено Т. Холмсом и P. Paxe (Holms Т., Rahe R. -- 1967), которые составили опросник, включающий 43 жизненных события, носящих стрессогенный характер. Это такие события, которые радикально меняют течение жизни и ставят человека перед необходимостью приспосабливаться к новым условиям. Было опрошено 400 человек, которые должны были оценить тяжесть воздействия того или иного события, если оно имело место в их жизни. Наиболее тяжелым стрессогенным событием для большинства выступила смерть супруга.
Авторы исследования предположили, что существует критическая концентрация стрессогенных жизненных событий, которая приводит к физическим и психическим болезням. Эта концепция была подвергнута критике, так как устанавливала чрезмерно прямые механические связи между критическим событием и болезнью, без учета факторов уязвимости и ресурсов -- буферных факторов, опосредствующих влияние стресса. Концепция стрес-согеных жизненных событий получила широкий резонанс, на ее основе проведены многочисленные исследования с целью выявления влияния макрострессоров на возникновение и течение различных психических расстройств. Она была фактически интегрирована в стресс-копинговую и диатез-стресс-буферную модели психической патологии, где критические жизненные события рассматриваются в качестве стрессоров, а когнитивный стиль их восприятия и переработки (копинговый стиль) и характеристики ближайшего социального окружения, включая семью, могут выступать как в качестве диатеза, так и буфера (в зависимости от их качества).
В последние годы все большая роль в генезе психических расстройств отводится повседневным стрессорам, или микрострессорам. Группа американских исследователей (Kanner A. D., Coyne J.S., Schaefer С, Lazarus R. S. -- 1981) предположила, что ежедневные перегрузки (такие как недовольство своим весом и внешностью, конфликты, серьезные проблемы с состоянием здоровья у кого-то из членов семьи, рост цен, проблемы ведения хозяйства) могут приводить к психическим и соматическим дисфункциям и, кроме того, усиливать действия макрострессоров (гак, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество повседневных мелких стрессов, связанных с перестройкой образа жизни). Влияние микрострессоров на психическое здоровье человека во многом определяется также особенностями их восприятия и переработки индивидом, т.е. индивидуальным копин-говым стилем.
В особую группу последнее время выделяют так называемые хронические перегрузки, или хронические стрессоры, -- достаточно тяжелые и постоянные. В нашей стране одним из наиболее распространенных хронических стрессоров является алкоголизация кого-то из членов семьи. Связь этого стрессора с заболеваемостью депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами получила эмпирическое подтверждение при исследовании отечественной популяции (Воликова С.В. -- 2006; Холмогорова А.Б. -- 2006, 2011; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., Молкунова Е.В. -- 2003).
В последние десятилетия возникло особое направление, которое занимается проблемой экстремальных нагрузок, получивших название травматического стресса -- стресса, превышающего возможности совладания данного индивида и связанного с воздействием экстремальных стрессоров. В новых классификациях существует отдельная диагностическая категория -- ПТСР -- посттравматическое стрессовое расстройство, а также выделен целый кластер расстройств, возникновение которых непосредственно связано с действием сильных стрессоров. Эти расстройства и способы помощи людям, пострадавшим от тяжелого или травматического стресса, стали предметом интенсивных научных разработок, начиная с 1980-х гг.