Вторую подгруппу составляют две формы амнестической афазии и алалии. Обе формы обусловлены нарушением межанализаторных связей, но, по предложению автора, при первой из них преимущественно страдают взаимоотношения между зрительным и слухоречевым анализаторами, при второй -- между двигательным и речедвигательным. Языковые системы нарушаются первично на самом высоком уровне. Первая форма -- амнестико-сенсорная -- характеризуется дефектом смыслоразличительной функции фонем, вторая -- амнестико- моторная -- неполноценностью морфологической системы семантического типа.
При амнестико-сенсорной форме афазии (9-я форма по лингвистической классификации) понимание речи грубо нарушено, а у детей с этой формой алалии понимание может совершенно отсутствовать. Соответственно резко ограничена или отсутствует экспрессивная речь. В то же время оказывается возможным различение услышанного и повторение без понимания слов и коротких предложений. Не нарушена также и артикуляция. Фонематический анализ услышанного часто сохранен, а в случаях нарушения легко восстанавливается, воспитывается. Некоторые больные с афазией этой формы были способны написать под диктовку слова, им непонятные. По выражению В. К. Орфинской, нарушена связь между звуковым образом слова и тем, что составляет его содержание. Фонемное обобщение возможно, но фонемы теряют смыслоразличительное (знаковое) значение. Амнестический тип расстройства проявляется затруднением фонематического анализа припоминаемых слов и нарушением речевой памяти. Дети, страдающие алалией, не запоминали значения даже обиходных повторяемых слов. В процессе логопедических занятий выяснилось, что у больных с афазией имеются легко выраженные нарушения зрительного гнозиса в виде нечеткости зрительных представлений о предметах. При алалии дефект зрительных представлений не выявлялся. Автор объясняет это различие тем, что у взрослых представления о предметах опосредованы речью, тогда как не говорящие и не понимающие речь дети формируют их на первосигнальном уровне. Из приведенного краткого описания видно, что афазия и особенно алалия данной формы по картине речевого расстройства сходны с 5-й формой, при которой также сохраняется способность повторять услышанное. Автор отмечает трудность дифференцированной диагностики и указывает на следующие различия. При ам- нестико-сенсорной форме понимание речи нарушено сильнее и больше страдает запоминание речевого материала, труднее воспитывается или восстанавливается номинативная функция, тогда как анализ структуры воспринятых на слух слов легко компенсируется или вовсе не нарушается. Восстановительная работа при амнестико-сенсорной форме должна быть направлена на установление связей между зрительным образом предметов и их словесным обозначением с помощью письменной речи. При этом на известной стадии компенсации наблюдается торможение зрительного анализатора со стороны слухоречевого -- письменное называние нарушается, если педагог произносит соответствующее слово.
Амнестико-моторнаяформа речевого расстройства (10-я форма) наблюдалась автором только у больных с афазией. Она характеризуется, как уже было сказано выше, ведущим нарушением морфологической системы семантического типа, выражающимся затруднением в использовании словообразующих аффиксов. В картине речевого расстройства на первый план выступает неполноценность экспрессивной речи, ее бедность и стереотипность. Типично искажение слов в виде неправильного употребления морфем (мальНИК вместо мальЧИК) и персеверация морфем.
В тяжелых случаях речь больного представляет почти нечленораздельный лепет, в котором угадываются лишь части слов. Понимание речи представляется как будто сохранным, но при обследовании выясняется, что больные улавливают только так называемые общие значения слова, не учитывая значение суффиксов и приставок. Способность повторять слова и различать услышанное не нарушается даже при тяжелой степени речевой патологии. В процессе восстановительной работы легко преодолеваются затруднения в фонематическом анализе, в связи с чем восстанавливается письменная речь. Компенсация дефектов произносительной речи происходит по мере восстановления морфологического анализа и синтеза.
Таким образом, при амнести- ко-сенсорной форме преимущественно нарушается смыслоразличительная функция фонем, а при амнестико-моторной -- морфем. Амнестический тип этих нарушений, т. е. специальное затруднение в припоминании речевого материала при относительной сохранности всех видов анализа речи, непосредственно воспринимаемой, связывается автором с дефектом межанализаторных связей. Этой неполноценностью объясняется, в частности, тот факт, что ситуацию мало облегчает понимание слов или припоминание названий.
Третья группа -- апракто- агностические афазии и ала- лии. Эти формы речевой патологии обусловлены поражением неречевых анализаторов. Языковые системы страдают вторично в результате распада или не- сформированности не языковых понятий, а обобщений, лежащих в их основе. Автором выделено 2 формы этой группы, каждая из которых проявляется нарушением как импрессивной, так и экспрессивной речи.
Первую форму (11-я в классификации) автор назвал синтаксической. Эту форму удалось выявить и у взрослых, страдающих афазией, и у детей с алалией. Причину речевого расстройства автор усматривает в нарушениях двигательного анализатора. Расстройство речи характеризуется импрессивным и экспрессивным аграмматизмом, причем преимущественно нарушенными оказываются грамматические понятия, содержание которых составляют представления о пространственных и временных отношениях. Не понимаются и не используются в речи предлоги, не дифференцируются глагольные формы по значению времени и наречия, выражающие временные и пространственные соотношения (вчера -- завтра, вверху -- внизу). Неполноценность глагольных систем выражена резче, чем неполноценность именных. При афазии нарушается также письменная речь и счетные операции, а при алалии -- овладение грамотой и арифметикой. Тяжесть речевого расстройства может быть различной, вплоть до полного или почти полного отсутствия произносительной речи. Как у взрослых, так и у детей выявляется конструктивная апраксия, нарушения схемы тела, астерео- гноз. Автор особенно подчеркивает диагностическое значение выделенного им симптома, выражающегося в неумении определить направление собственных движений и воспроизвести показанные движения. В целом вся картина нарушений свидетельствует о распаде или несформи- рованности представлений о временных соотношениях. Логопедическая работа должна быть нацелена на воспитание пространственных и временных обобщений с последующим словесным их обозначением. При этом на начальных стадиях компенсации отмечается, что признак, выделенный при оперировании одним конкретным материалом, с трудом переносится на другой материал, т. е. не обобщается. Для облегчения процесса обучения автор предлагает использовать схемы, иллюстрирующие взаимоотношения между предметами. По наблюдению автора, при афазии данной формы восстановление письменной и устной речи может быть быстрым и скачкообразным, речь, подсказанная ситуацией, и непроизвольная восстанавливается значительно легче речи намеренной. Как указывалось, автор связывает возникновение синтаксической афазии и алалии с поражением двигательного анализатора, однако, учитывая особенности апрак- то-агностического расстройства, можно уточнить это определение и рассматривать речевые нарушения как проявления теменного синдрома.
Вторая форма в этой группе (12-я в классификации) -- оптические афазии и алалии. Они обусловлены неполноценностью зрительного анализатора. Степень тяжести нарушений импрессив- ной и экспрессивной речи может быть различной. В легких случаях понимание речи неполное и нечеткое, а собственная речь бедна и аграмматична, в тяжелых -- понимание резко ограниченное, а экспрессивная речь отсутствует. Речевое подражание может существенно не пострадать даже при выраженном расстройстве речи. Письменная речь всегда нарушена, причем у взрослых дефектно не только
чтение и письмо под диктовку, но и списывание; у детей затруднено и запоминание букв, и возможность их копирования. Неполноценность языковых систем при этой форме патологии неизбирательна: страдают и фонематический, и морфологический анализы. Типичными являются нарушения зрительного гнозиса: идентификация геометрических фигур и предметных изображений, выбор рисунков, соответствующих показанному предмету, копирование рисунков и букв. Собственные рисунки отражают неполноценность зрительных представлений: в них отсутствуют существенные детали изображаемого предмета. Резко затруднена классификация предметов и изображений по признаку формы, величины или количества. В то же время оценка пространственных и временных соотношений сохранена или нарушена не грубо. Воспроизведение пассивных движений осуществляется точнее, чем показанных, что свидетельствует о тормозящем влиянии зрительного контроля. Удалось выделить два типа нарушений зрительного гнозиса: при первом преимущественно страдает дифференцирование деталей, при втором -- оценка зрительного объекта в целом. Соответственно при списывании оказывается дефектным копирование или отдельных букв, или слова.
По предположению автора, неполноценность зрительного гнозиса и зрительных обобщений обусловливает распад или задержку развития словесных и грамматических понятий. Так, например, рисунки, изображающие один и тот же предмет в разных вариантах (чашки, неодинаковые по форме, грибы разного сорта), не объединяются больными в одну группу. Справедливость этого предложения подтвердилась в процессе восстановительной работы, показавшей, что улучшения речи можно достичь путем растормаживания (при афазии) или воспитания (при алалии) зрительных обобщений по форме, величине и количеству. Было показано также, что восстановлению обобщений способствует опора на проприоцептивный анализ объектов. Так, например, различение и запоминание букв облегчалось, если контур их можно было определить на ощупь. Интересно, что у больных с афазией письмо под диктовку восстанавливалось раньше, чем списывание.
Две последние группы речевой патологии (ассоциативные и апракто-агностические афазии и алалии) соответствуют, по автору, транскортикальным афазиям в классификации Вернике -- Лихтгейма. Исключение в этом отношении представляет проводниковая афазия, которая в данной классификации выделена в отдельную группу, а в классификации В. К. Орфинской включена в группу ассоциативной афазии и алалии. Две формы, составляющие группу апракто-агностических нарушений, соответствуют семантической афазии, описанной Г. Хедом и подробно проанализированной А. Р. Лурия. Сенсорно-амнестическая форма из группы ассоциативных речевых нарушений соответствует сенсорно-амнестической афазии в классификации А. Р. Лурия. Ам- нестико-моторная форма из той же группы выделена впервые.
Как видно из вышеизложенного, классифицируя речевые расстройства, В. К. Орфинская учитывала, какие из условий, необходимых для функционирования языковых систем и для их формирования, преимущественно нарушены. Было установлено, что распад речи и задержка ее развития могут быть обусловлены следующими причинами:
1) фонетическим расстройством, затруднением слухового различения или артикулирования отдельных звуков речи (1-я и 2-я формы слухопроизносительной афазии и ала- лии);
2) неполноценностью процессов, обеспечивающих собственно речевую деятельность, создание и функционирование языковых систем (5-я, 6-я, 7-я формы слухопроизносительной афазии и алалии и 2 формы ассоциативной афазии и алалии);
3) распадом или недоразвитием понятий, лежащих в основе словесных и грамматических обобщений (апракто-агностические формы речевой патологии). Автор назвал свою классификацию лингвистической, но, как было показано, указал на возможность ее сопоставления с классификациями и формами речевых нарушений, базирующимися на топическом принципе. Отсюда следует, что различные речевые функции связаны с деятельностью различных зон коры левого полушария мозга. Вместе с тем очевидно, что анализ речевой патологии с лингвистических позиций позволил выделить новые формы нарушений и по-новому проанализировать симптоматику.
Значение труда В. К. Орфинской не сводится к обогащению классификации. Речевая патология столь многообразна, что всегда возможно выделение новых ее типов. Наиболее ценным и оригинальным является разработанный автором новый путь изучения, показавший, что в зависимости от формы речевой патологии преимущественно нарушаются разные функции фонематической и морфологической языковых систем. В этом аспекте и хорошо изученные, многократно описанные формы предстали как бы в новом обличии, стала более ясной их структура.
Лингвистическая классификация дала возможность автору выделить уровни расстройства речи на основе учета последовательности формирования языковых систем в онтогенезе. К первому уровню относятся нарушения фонетических дифференциаций, ко второму -- неполноценность фонематической и морфологической языковых систем, из которых морфологическая является более высокоорганизованной. Оба указанных уровня нарушений обусловлены патологией речевых анализаторов. Третий уровень выражается неполноценностью смыслоразделительной функции фонематической и морфологической систем и возникает при нарушении межанализаторных связей, обусловливающем выключение речевых анализаторов. К четвертому уровню автор относит расстройства речи, обусловленные распадом или недоразвитием обобщений, лежащих в основе языковых понятий, которые возникают при неполноценности неречевых анализаторов (апракто-агностические формы афазий и алалий).
Учет иерархии речевой патологии имеет значение для практики. Чем ниже уровень расстройств, тем тяжелее речевая патология и тем труднее она преодолевается. Патология низшего уровня влечет за собой неполноценность более высоких уровней, тогда как обратного влияния -- высших уровней на низшие -- не наблюдается. Уровнем нарушений определяется программа и методика восстановительной работы. Основываясь на своем опыте, автор утверждает, что компенсация расстройств низшего уровня достигается путем работы над восстановлением более высоких форм деятельности, воспитывающихся на основе нарушенных и составляющих зону ближайшего языкового развития.
Процесс компенсации каждой языковой системы происходит по этапам развития ее в онтогенезе. Тем же путем должна осуществляться восстановительная работа, т. е. сначала тренируются относительно элементарные функции системы, позже -- более сложные.
В трудах В. К. Орфинской проанализированы и другие принципы восстановительной работы, обычно используемые в логопедической практике: принцип растормаживания вторично заторможенных функций и метод «обходного пути».
Восстановительная работа при разных формах афазии и алалии нацеливается на преодоление ведущего расстройства и осуществляется с использованием всех вышеохарактеризованных принципов. В. К. Орфинской разработаны программа и методика логопедических занятий применительно к каждой из выделенных в классификации форм и проанализированы особенности работы при афазии и алалии с одинаковым типом речевого расстройства. В даваемых автором характеристиках процесса компенсации отмечается своеобразие взаимодействия анализаторов при разных формах дефекта, имеющее значение для выбора методики коррекции. Так, например, при слуховой агнозии слуховому различению помогает опора на зрительное восприятие лица говорящего, тогда как при оптической афазии и алалии чтение с губ тормозит возможность понять услышанное. Уточнение слухоречевых дифференциаций способствует компенсации артикуляторных нарушений, но обратного влияния со стороны речедвигательного анализатора не наблюдается ни при одной форме дефекта: отработка артикуляций не повышает возможности их различения на слух.