9.2.2 Инфекционные заболевания
Все инфекционные заболевания связаны с усилением иммунного ответа и повышенной продукцией иммуноглобулинов (антител). Увеличение концентрации иммуноглобулинов в крови повышает тенденцию к формированию "монетных столбиков" из эритроцитов, поэтому все инфекции могут способствовать повышению СОЭ.
При острых инфекциях СОЭ начинает увеличиваться со 2-3го дня от начала заболевания, максимальные показатели отмечаются сравнительно поздно, иногда, например при купозной пневмонии, уже после кризиса, в начальной фазе клинического улучшения. Неувеличенная СОЭ характерна для ранних стадий неосложненных вирусных инфекций (болезни Боткина, коклюша и др.), брюшного тифа, первых суток острого аппендицита. Длительно повышенная СОЭ или новое ее увеличение при инфекциях является диагностическим признаком возникновения осложнений. При рано установленном туберкулезе легких СОЭ часто нормальная, она повышается с прогрессированием процесса или присоединением осложнений (плевральный выпот и т.д.) и может быстро снизиться после начала противотуберкулезной терапии (нередко до рентгенологических признаков улучшения). Активный ревматизм сопровождается повышением СОЭ, но при присоединении сердечной недостаточности кардит может протекать с низкой СОЭ вследствие влияния замедляющих оседание факторов - сгущения крови, ацидоза. Их устранение при восстановлении сердечной компенсации ведет к повышению СОЭ, что, однако не означает ухудшения состояния больного.
В целом бактериальные инфекции чаще, чем вирусные проявляются повышением СОЭ. Особенно высокая СОЭ (выше 75 мм/ч) часто обнаруживается у лиц, страдающих хроническими инфекциями, например подострым бактериальным эндокардитом (инфекция клапанов сердца). Однако в принципе любая бактериальная инфекция может вызвать повышение СОЭ. Показатель СОЭ можно использовать для оценки эффективности терапии у больных, страдающих хронической инфекцией, и для раннего выявления инфекционных осложнений после операций. С высоким риском инфекций связаны ортопедические операции, поэтому в таких случаях некоторые клиники применяют анализ СОЭ.
9.2.3 Онкологические заболевания
Многие больные, страдающие раком различных локализаций, имеют высокую СОЭ. Однако этот показатель повышен не у всех пациентов, и его не используют в диагностике рака. При отсутствии инфекционного или воспалительного заболевания значительное повышение СОЭ (выше 75 мм/ч) может вызвать предположение о наличие опухоли и потребовать дальнейших исследований для ее диагностики. Многие авторы полагают, что значительное повышение СОЭ (больше 100 мм/ч) у онкологического больного - надежное подтверждение распространения опухоли за пределы первичного очага (метастазы).
Единственный случай широкого применения анализа СОЭ в онкологической практике - диагностика множественной миеломы, злокачественного заболевания костного мозга с неконтролируемой пролиферацией плазматических клеток, вызывающих деструкцию костей и боли. Эти атипичные плазматические клетки синтезируют огромное количество аномального иммуноглобулина в ущерб продукции нормальных антител. Так как иммуноглобулины являются белками, которые вызывают образование эритроцитарных «монетных столбиков», множественная миелома почти всегда связана с повышением СОЭ (часто выше 100 мм/ч). Таким образом, увеличение СОЭ является одним из важных критериев диагноза множественной миеломы. Моноклональная иммуноглобулинопатия, обычно IgG-типа, отмечается также при лимфосаркоме, некоторых других опухолях (карциноме прямой и сигмовидной кишки, карциноме молочной железы и простаты).
Наконец, СОЭ почти всегда повышена при болезни Ходжкина (злокачественном заболевании лимфатических узлов). Этот анализ не используют для постановки диагноза, но часто применяют, чтобы проконтролировать течение заболевания и эффективность терапии.
9.2.4 Другие причины повышения СОЭ
Инфаркт миокарда вызывает повреждение мышечной ткани сердца. Последующий воспалительный ответ на это повреждение включает повышенную продукцию белков плазмы (фибриногена), что вызывает агрегацию эритроцитов и, следовательно, увеличение СОЭ. Таким образом, инфаркт миокарда - весьма частая причина повышения СОЭ. Обычно СОЭ повышается после инфаркта, достигая пика через 1 нед. Постепенное возвращение к норме проходит в течение последующих нескольких недель.
Повышение СОЭ при инфаркте миокарда, нужно оценивать с динамикой лейкоцитоза: лейкоцитоз возникает в первые сутки инфаркта и затем быстро убывает, а увеличение СОЭ начинается через 2-4 дня от начала заболевания и держится дольше (так называемые ножницы кривых лейкоцитоза и СОЭ).
Паренхиматозные поражения печени могут характеризоваться разной степенью увеличение СОЭ, что зависит от различных сочетаний в белковом спектре крови, влияния желчных кислот и других факторов. Так, СОЭ повышается при хроническом активном гепатите (нередко значительно), но может быть низкой при циррозе печени вследствие гипофибриногенемии, гипохолестеринемии, повышенного содержания желчных кислот и билирубина.
Заболевания почек обычно сопровождаются резким ускорением оседания эритроцитов, если протекают с нефротическим синдромом, для которого характерна массивная протеинурия и связанная с ней гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия, не только относительная, но и абсолютная гипер-б2-глобулинемия. Увеличение СОЭ свойственно уремии (белковые сдвиги, нарушения электролитного баланса, рН плазмы крови, анемия), раку паренхимы почек, также как злокачественным опухолям другой локализации, особенно с метастазами.
Ускоренное оседание эритроцитов, часто резкое, при системной красной волчанке является важным признаком в оценке активности заболевания (наряду с другими лабораторными показателями - цитопенией крови, LE-клетками, антинуклеарным фактором, уровнем иммуноглобулинов) и выборе адекватной дозы кортикостероидов, а снижение СОЭ - в контроле эффективности лечения и стойкости достигнутой ремиссии. Значительное увеличение СОЭ отражает в известной степени активность патологического процесса (иммунологические сдвиги, степень деструктивных процессов в соединительной ткани) и при других заболеваниях этой группы (узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит) и ревматоидном артрите, причем при ревматоидном артрите оно может служить вспомогательным дифференциально-диагностическим признаком от обменных артритов и остеоартрозов, протекающих обычно с нормальной СОЭ.
Болезни обмена веществ, например тяжелый сахарный диабет и тиреотоксикоз, сопровождаются повышением СОЭ, нарастающей параллельно выраженности интоксикации и распада тканей и нормализующейся после успешного лечения.
При анемиях степень увеличения СОЭ зависит от числа и свойств самих эритроцитов, она выше при макроцитарных (мегалобластной) и гемолитических (кроме некоторых наследственных форм) анемиях, чем при микроцитарных гипохромных.
Связь степени увеличения СОЭ с отдельными клиническими формами внутренней патологии представлены в таблице 21.
Таблица 21. Изменение СОЭ в патологии
|
Изменение, причины |
Клинические формы |
|
|
Значительное увеличение: - опухолевые заболевания - болезни соединительной ткани - тяжелые инфекции - болезни почек - выраженные анемии Умеренное увеличение Низкая или отсутствие оседания |
Множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема, лимфогранулематоз, лимфома, острый лейкоз, карцинома, саркома Системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия Септицемия, подострый бактериальный эндокардит Гломерулонефрит, амилоидоз, протекающие с нефротическим синдромом, уремия Пернициозная острые и хронические инфекционные заболевания, локализованные гнойные процессы, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, инфаркт миокарда, гипертиреоз, тяжелый сахарный диабет, гепатиты (острый и хронический активный), острый и хронический гломерулонефриты, амилоидоз почек, внутренние кровотечения, интоксикации ртутью и мышьяком Эритремия, анафилактический шок, тяжелая сердечная декомпенсация, неврозы, эпилепсия, серповидноклеточная анемия, гемоглобинопатия С |
9.3 Причины снижения СОЭ
Снижение СОЭ встречается намного реже и не имеет большого клинического значения. Аномально высокое количество эритроцитов - эритремия - наиболее вероятная причина понижения показателя. Редкие причины включают серповидно-клеточную анемию и наследственный сфероцитоз. Оба состояния связаны с аномальной формой эритроцитов, что замедляет их оседание.
Низкие показатели СОЭ отмечаются при состояниях, характеризующихся полиглобулией, повышением вязкости крови, ацидозом и гипофибриногенемией.
Литература
1. Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных методов исследования / Под ред. Проф. А.А. Спасова. - М.: Фармединфо, 1995. - 82 с.
2. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов / В.Г. Передерий, Ю.Г. Хмелевский, Л.Ф. Коноплева и др. - Киев: Здоров'я, 1993. 192 с.
3. Козинец Г.И. Интерпретация анализов крови и мочи. - СПб., 1997. - 128 с.
4. Козловская Л.В., Мартынова М.А. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования (с элементами программирования0 / Под ред. Акад. Е.М. Тареева, проф. А.В. Сумарокова. - М.: Медицина, 1975. - 352 с.
5. Колб В.Г., Камышников В.С. Лабораторная диагностика хирургических заболеваний. - Минск: Высшейш. шк., 1993. - 185 с.
6. Лабораторные методы исследования в клинике: Спрв. / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р.П. Золотницкая и др.; Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - 368 с.
7. Норма в медицинской практике: Спрв. пособие. - М.: ООО «МЕДпресс», 1998. - 144 с.
8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови. - М.: мед. лит., 2003. - 512 с.
9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. - М.: мед. лит., 2002. - 512 с.
10. Патологическая физиология / В.А. Фролов, Г.А. Дроздова, Т.А. Казанская и др. - М., 1997. - 568 с.
11. Предтеченский В.Е. Руководство по клиническим лабораторным исследованиям / Под. ред. Л.Г. Смирновой и Е.А. Кост. - М.: Медгиз, 1960.
12. Руководство по клинической лабораторной диагностике: Учеб. пособие. Ч 1-2. / М.А. Базарнова, А.И. Воробьев, З.С. Баркаган и др.: под. ред. М.А. Базарновой, А.И. Воробьева. - Киев: Вища шк., 1991. - 615 с.
13. Руководство по медицине. Диагностика и терапия: Пер. с англ. В 2 т. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. - М.: Мир, 1997. - Т. 1. - 1045 с.; Т 2. - 872 с.
14. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Баян, 1992. - 608 с.
15. Станковская И.М., Шифрина Р.С. Побочное действие лекарственных средств: Обзор. информ. ВНИИМИ. - М.: Медицина, 1985. - Вып. 15, № 6. - 38 с.
16. Тодоров Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. - София: Медицина и физкультура, 1961. - 784 с.
17. Чекман И.С. Биохимическая фармакодинамика. - Киев: : Здоров'я, 1991. - 200 с.
18. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта, - 2-е изд. - Минск: Беларусь, 1992. - 668 с.
19. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. - М. - СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 2000. - 448.
20. Юрковский О.И., Грицюк А.М. Общеклинические анализы в практике врача. - М., 1997. - 123 с.
21. Henry J.B. Clinical diagnosis and management by Laboratory Methods. - Philadelphia, PA: Saunders, 1991.
22. Ravel R. Clinical Laboratory Medicine. - Chicago, 1989. - 692 p.
23. Winter ME et al. Basic Clinical Pharmacokinetics. Applied Therapeutics. - Vancouver, 1994. - 93 p.
24. Yong L.Y., Holland E.G. Interpretation of clinical Laboratory tests. In “Applied Therapeutics”/ Edited by Lloid Yee Young. - Vancouver, 1996. -136 p.