6. Показатель распределения эритроцитов по объему. Определение
Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) характеризует вариабельность объема эритроцитов. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса. Вместе с тем регистрируемые с помощью гематологических анализаторов эритроцитометрические кривые (гистограммы) не соответствуют кривым Прайс-Джонса. Гистограммы, полученные с помощью гематологических анализаторов, отражают объем эритроцитов, а кривые Прайс-Джонса получают при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом.
Величины RDW в норме -- 11,5--14,5 %.
Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют гематологические анализаторы.
7. Цветовой показатель
Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците. По величине ЦП анемии принято делить на гипо- (ЦП < 0,8), нормо- (ЦП 0,85--1,05) и гиперхромные (ЦП >1,1)*
Гипохромия (снижение ЦП) может быть следствием либо уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз), либо ненасыщенности нормальных по объему эритроцитов гемоглобином. Гипохромия является истинным показателем дефицита железа в организме (железодефицитная анемия) или железорефрактерности, т.е. неусвоения железа нормобластами костного мозга, приводящего к нарушению синтеза гема (талассемия, некоторые гемоглобинопатии, нарушения синтеза порфиринов, отравление свинцом).
Гиперхромия (повышение ЦП) зависит только от увеличения объема эритроцита, а не от повышенного насыщения его гемоглобином, поэтому гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Гиперхромными являются анемии мегалобластные (при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты); гипопластические (в том числе при гемобластозах и диссеминации злокачественных новообразований); многие хронические гемолитические; сидеробластные (при миело-диспластическом синдроме); острые постгеморрагические; сопутствующие циррозу печени; при гипотиреозе, приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
8. LE - клеточный феномен. Сущность понятия. Причины возникновения
LЕ-феномен (lupus erythematosus) наблюдается в процессе инкубации периферической крови больных системной красной волчанкой (СКВ) и некоторых других заболеваний аутоиммунной природы. Наиболее распространенным методом исследования LЕ-феномена является метод ротирования крови со стеклянными бусами. Положительный LE-тест включает следующие морфологические образования: LE-клетки - чаще всего нейтрофильный лейкоцит, содержащий фагоцитированный гомогенный ядерный материал. Ядерное тело имеет округлую форму, окрашивается в ярко-красный цвет, занимает центральную часть клетки, оттесняя собственное ядро нейтрофилов к периферии, причем клетка с подобным большим включением выглядит в 2 раза крупнее обычной. Истинные LE -клетки необходимо отличать от так называемых tart-клеток, обычно моноцитов с фагоцитированным ядром (поглощенное ядро внутри tart- клетки сохраняет хроматиновую структуру, то есть не имеет такого "гладкого" вида, как ядро LE -клетки, и окрашивается более базофильно); свободно лежащий ядерный материал (гематоксилиновые тела) - образования ядерной природы, округлой формы величиной с 1-2 лейкоцита, по гомогенной структуре и яркокрасной окраске сходные с телами внутри LЕ-клеток; "розетки" - образования из нейтрофилов, кольцом окружающих ядерное тело.
Внеклеточные ядерные (гематоксилиновые тела) и розетки рассматривают как промежуточные этапы образования LE-клеток. Формирование LE-клеток зависит от LЕ-фактора, содержащегося в плазме крови и других жидкостях у больных СКВ и представляющего собой антинуклеарные антитела (главным образом АТ к нуклеопротеину, в меньшей степени к гистону и ДНК), гамма-глобулиновой природы. Взаимодействие фактора с ядром лейкоцита (при инкубации in vitro) ведет к деполимеризации ядерного хроматина, освобождению ядерного материала из клетки и последующему фагоцитозу его нейтрофильными лейкоцитами, причем для фагоцитоза необходимо участия комплемента.
LE-клетки находят в 80% случаев активной СКВ (% положительного LE-теста увеличивается за счет обнаружения свободно лежащих LE-тел и розеток), но также при ревматоидном артрите, активном гепатите, склеродермии и при лекарственных волчаночноподобных синдромах, которые могут возникнуть при приеме гидралазина, некоторых противосудорожных препаратов, прокаинамида, метилдопа.
9. СОЭ. Определение. Патофизиологические механизмы
Оседание эритроцитов - свойство крови осаждаться на дне сосудов при сохранении ее несвертывающемся состоянии.
Определение скорости оседания эритроцитов - один из самых старых и наиболее простых анализов, до сих пор проводимых в клинических лабораториях. Он основан на хорошо видимом феномене, который знаком всем, кто когда-либо брал образцы крови. Если образец крови, собранный в пробирку антикоагулянтом, оставить в покое, эритроциты медленно падают (оседают) на дно емкости, оставляя над собой жидкую соломенно-желтую плазму. В конце ХIХ века врачи исследовали этот феномен и открыли, что эритроциты в пробах крови взятой от здоровых добровольцев, оседают медленнее, чем эритроциты крови, взятой от лиц, страдающих рядом заболеваний. Из этих наблюдений родился анализ СОЭ.
Патофизиологические механизмы
Скорость, с которой оседают эритроциты, представляет собой комплексный феномен, не до конца понятный и теперь. Эритроциты опускаются на дно капилляра, так как имеют большую плотность, чем плазма, в которой они взвешены. Эритроциты несут на своей поверхности отрицательный заряд, благодаря присутствию белков, связанных с их мембраной. В результате у здоровых лиц электростатические силы стремятся оттолкнуть клетки друг от друга. Эритроциты, таким образом, разделены и падают вниз каждый сам по себе. Если по какой-либо причине они перестают отталкиваться друг от друга, происходит их агрегация с формированием "монетных столбиков". Так как агрегированные эритроциты имеют большую плотность, чем единичные клетки, агрегаты оседают быстрее. Именно эта тенденция клеток преодолевать их обычное отталкивание и агрегировать объясняет повышение СОЭ при различных заболеваниях. Возникает вопрос: что заставляет эритроциты агрегировать. Отчасти причина в плазме, в которой взвешены эритроциты. Некоторые белки плазмы, наиболее заметно фибриноген и иммуноглобулины, действуют как молекулярные мостики между эритроцитами. Присутствуя в больших концентрациях, они заметно повышают агрегацию эритроцитов. Заболевания, связанные с повышением концентрации этих белков, проявляются повышением СОЭ.
Скорость спонтанной седиментации сферических тел в жидкости прямо пропорциональна массе оседающих частиц, разнице в плотности частиц и жидкости и обратно пропорциональна вязкости жидкости. Образование монетных столбиков и агглютинация эритроцитов, увеличивая массу оседающих частиц, ускоряет оседание.
Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают Z-потенциал эритроцитов (отрицательный заряд, обусловленный отрицательно заряженными группами сиаловых кислот на эритроцитарной мембране, который способствует взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии), но наибольшее влияние оказывают асимметричные молекулы - фибриноген, иммуноглобулины, а также гаптоглобин. Влияние каждого из белков на СОЭ изучено экспериментально, например, показано, что ускоряющий эффект фибриногена в 33 раза выше, чем б1-глобулина, в 18 раз выше - в-глобулина и в 3 раза - б2-глобулина. Однако степень ускорения в конечном итоге зависит от взаимоотношения белков с учетом феномена ингибиции (торможения одними белками ускоряющего влияния на оседание эритроцитов других белков).
На Z-потенциал и оседание эритроцитов влияют и другие факторы: рН плазмы (сдвиг в сторону ацидоза - снижает, в сторону алкалоза - повышает СОЭ), ионный заряд плазмы (его снижение ускоряет оседание), содержание желчных кислот и желчных пигментов (увеличение их количества ведет к уменьшению СОЭ), липиды крови (при увеличении содержания холестерина СОЭ увеличивается), вязкость крови (при ее увеличении СОЭ уменьшается), наличие антиэритроцитарных антител (изо - и аутоагглютинины, изменяя специфически эритроцитарную поверхность, способствуют их склеиванию и ускоряют оседание).
Число, форма, и размер эритроцитов также влияют на оседание. Эритроцитопения ускоряет оседание, а эритроцитоз его замедляет, однако при выраженной серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе СОЭ может быть низкой, несмотря на анемию, поскольку форма клеток препятствует образованию монетных столбиков. В то же время увеличенные в объеме эритроциты (макроциты) оседают быстрее мелких (микроцитов), это хорошо прослеживается при выраженном анизоцитозе, когда верхняя граница эритроцитарного столба в капилляре оказывается нечеткой из-за разной скорости оседания.
9.1 Лабораторное определение СОЭ
Несмотря на небольшие модификации, методика проведения этого анализа осталась неизменной со времени введения ее в практику около 80лет назад. Существуют макро- и микрометоды определения СОЭ. Кровь берут из вены (первая группа методов) или из пальца (вторая группа методов), смешивают с раствором какого-либо антикоагулянта, обычно оксалата или цитрата натрия (1 часть разводящей жидкости и 4 части крови), помещают в градуированный стеклянный сосуд (пипетку) и устанавливают ее вертикально. При оценке СОЭ за постоянную величину принимают время (1ч), относительно которого оценивают переменную величину - оседание.
Время взятия образца крови
Отсрочка исследования образца крови более чем на несколько часов может изменить результаты, что зависит от используемого метода. Кровь, взятая накануне, может быть непригодной для анализа. Лучше всего брать кровь во время, удобное для ее отправки в лабораторию.
Требования к пробе
Большинство лабораторий предлагают специальные пробирки, предназначены только для СОЭ и специально маркированные, которые содержат антикоагулянт натрия цитрат. Необходимый объем пробы обозначен на этикетке. Важно тщательно перемешать антикоагулянт с кровью, аккуратно переворачивая пробирку.
Нормы СОЭ: Муж. - 1-10 мм/ч
Жен: - 2-15 мм/ч
9.2 Причины повышения СОЭ
Клиническая оценка
Определение СОЭ - один из наименее специфических лабораторных тестов. Другими словами, как повышение температуры или пульса, увеличение СОЭ встречается при многих различных заболеваниях. Изменение белков плазмы, которые вызывают повышенную агрегацию эритроцитов и увеличение СОЭ, - признак любого заболевания, связанного со значительным повреждением тканей, воспалением, инфекцией или злокачественной опухолью. Но, к сожалению, во многих случаях СОЭ может при таких заболеваниях оставаться и нормальной. Более того, известно, что СОЭ иногда может повышаться у здоровых людей. Несмотря на эти аномалии, которые затрудняют интерпретацию результатов СОЭ, этот анализ продолжают использовать в клинической практике. В целом, чем выше СОЭ, тем выше вероятность воспалительного инфекционного или онкологического заболевания.
СОЭ в норме меняется в зависимости от возраста и пола. У новорожденных СОЭ редко выше 2 мм/ч, вероятно из-за высокого гематокрита, малого содержания в крови белков вообще и глобулинов в частности, гипохолестеринемии, ацидоза; СОЭ постепенно повышается с возрастом: примерно на 0,8 мм/ч каждые 5 лет. В среднем дети имеют более низкую скорость оседания (1-8 мм/ч), чем взрослые, а лица среднего возраста меньше, чем старики (согласно данным Weinsaft, только 3% лиц в возрасте от 69 до 94 лет имеют СОЭ до 10 мм/ч, более 50% - от 11 до 30мм/ч, остальные даже выше).
У мужчин СОЭ более низкая, чем у женщин, что зависит от концентрации в крови андрогенных гормонов. СОЭ увеличивается у женщин во время беременности (после 3 месяца) и остается повышенной около 3 недель после родов (что зависит частично от увеличения объема плазмы, повышения содержания в крови глобулинов, холестеринов и падения Са), во время менструации (умерено).
Ускорение СОЭ наблюдается при сухоедении, голодании (СОЭ увеличивается параллельно увеличению в крови фибриногена и глобулинов вследствие распада белков ткани), введении некоторых лекарственных препаратов (контрацептивы, высокомолекулярные декстраны), вакцинации (например, против брюшного тифа) и т. д.
Изменения СОЭ, отмечаемые в патологии, нередко имеют диагностическое, дифференциально-диагностическое, прогностическое значение и могут служить показателем эффективности терапии. Поскольку СОЭ зависит в основном от белковых сдвигов в крови (увеличение содержания фибриногена, б2-глобулинов, особенно б2-макроглобулинав и гаптоглобина, - глобулинов), то увеличение СОЭ наблюдается при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соединительной ткани, тканевым некрозом, малигнизацией, иммунными нарушениями.
9.2.1 Воспалительные заболевания
Воспалительный ответ на повреждение ткани проявляется аномальным повышением синтеза белков плазмы, включая фибриноген, что провоцирует формирование" монетных столбиков" из эритроцитов и повышает СОЭ.
Таким образом, любая болезнь с острым или хроническим воспалительным компонентом может быть связана с повышением СОЭ. В клинической практике этот анализ используют для дополнительного подтверждения воспаления при диагностике хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Крона и язвенный колит. Определение СОЭ часто используют для наблюдения за активностью процесса при этих состояниях. Повышение показателя у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, например ревматоидным артритом, указывает на активность процесса и, следовательно, отсутствие реакции на проводимую терапию. Напротив, уменьшение СОЭ указывает на стихание воспаления в ответ на терапию.
Хотя СОЭ играет ограниченную диагностическую роль, так как существуют более надежные и специфические тесты, есть два заболевания, при которых только показатель СОЭ отклоняется от нормы. Это височный артериит (иногда называемый гигантоклеточным артериитом) и ревматическая полимиалгия. Первое заболевание представляет собой воспаление артерий, обычно головы и шеи. Относительно часто встречается у пожилых людей, вызывая чувство слабости и сильные головные боли. Иногда (если повреждена глазная артерия) возникают эпизоды слепоты. Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание, поражающее мышцы и вызывающее сильную мышечную боль. Эти два состояния часто появляются вместе у одного пациента, и оба ассоциируются с очень высокой СОЭ (обычно выше 75 мм/ч). В процессе лечения стероидами СОЭ постепенно возвращается к норме, а анализ используют, чтобы контролировать терапию кортикостероидами. Это единственные состояния, при которых диагноз зависит от результатов определения СОЭ.