11
Слайд 44 - 80. Раннее иссечение ожогового струпа является методом выбора в комбустиологии, который предотвращает местные и генерализованые осложнения ожоговых ран.
Технологии клеточной трансплантации.
При сверхкритических ожогах (более 70% п.т.), донорские ресурсы строго ограничены, что вынуждает проводить исследования по созданию приемлемых заменителей кожи.
Слайд 81 - 87. Лабораторной разработкой биотехнологии тканевой трансплантации занялся в начале 70-х годов ХХ века Грин. В 1983 году Белл впервые осуществил успешную трансплантацию культивируемых эпидермоцитов на ожоговые раны. В 1994 году на Всемирном конгрессе в Париже было сообщено уже о 500 подобных наблюдениях. Однако предложенный метод имеет ряд недостатков: длительные сроки получения трансплантатов из кератиноцитов (около 3-х недель), достаточно высокая частота их лизиса, особенно при использовании на гранулирующие раны (около 84%), высокая стоимость изготовления (от 400$/см2).
Вторым направлением для восстановления дермы при глубоких ожогах стало создание биополимерных покрытий. Одна из наиболее известных моделей предложена Бурком (в 1981г.) и получила название искусственной кожи (artіfіcіal skіn). Она состоит из двух слоев, верхнего - тонкой силиконовой пленки и нижнего - биодеградирующей пористой мембраны из перекрестно связанного коллагена и хондроитин-6-сульфата. Искусственная кожа накладывается на раны и на протяжении двух-трех недель в поры нижнего слоя проникают фибробласты и эндотелиальные клетки больного, прорастают сосуды, одновременно с этим происходит биодеградация самого нижнего слоя. Вследствие этого образуется ткань более похожая на дерму, чем на рубец. После образования «неодермы» верхний силиконовый слой удаляется и выполняется АДП тонким трансплантатом толщиной приблизительно 0,1 мм.
Слайды 88 - 104. Химические ожоги
ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА
Слайд 105. Повреждения организма холодом встречаются везде - в поле, на воздухе, на море и часто при температуре выше 00С в сырую погоду. В годы ВОВ потери СА от холодовой травмы достигали 3% от общего количества санитарных потерь. Однако, пострадавшие от холода встречаются не только во время боевых действий в армии, но и среди гражданского населения в мирное время, что связано в первую очередь с освоением северных и восточных районов нашей страны. Острые холодовые травмы встречаются не только в северных районах земного шара. Описаны случаи отморожений в Крыму (Крым наш), Индии, Филлипинах, Сицилии. У 10-60% рабочих, труд которых связан с хроническим действием холода и влаги (рыбаки, ра-
12
бочие рыбокомбинатов) при обследовании обнаруживается холодовой нейроваскулит.
Русским исследователям по праву принадлежит выдающаяся роль в изучении холодовой травмы. В разработке этой актуальной проблемы большую роль сыграли работы С.П.Боткина, С.С.Гирголава, Т.Я.Аръева, Г.А.Орлова и др.
Слайд 106. КЛАССИФИКАЦИЯ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ
I. Острые поражения холодом
1.Замерзание
2.Отморожение
II. Хронические поражения холодом
1.Ознобление
2.Холодовой нейроваскулит
ОТМОРОЖЕНИЯ
Более детально остановимся на отморожениях. По силе и форме травмирующего агента отморожения делят на 3 разновидности:
1.Отморожения, возникающие при воздействии температуры близкой
к00С или умеренно низкой
2.Отморожения, возникающие при температуре окружающей среды ниже 300С
3.Контактные отморожения, составляющие особую группу отморожений, возникающие при соприкосновении с сильно охлажденными металлическими предметами.
Две последние разновидности отморожении могут приводить к оледенению тканей. Описаны наблюдения, когда оледеневшие пальцы при неосторожных движениях отламывались как сухой тростник. Очень низкие температуры при контактных отморожениях вызывают мгновенное повреждение клеточных элементов. Только при этой сравнительно редкой форме отморожений может быть проведена аналогия с ожогами, так как в обоих случаях наблюдается гибель или повреждение клеток непосредственно от воздействия температурного агента.
Слайд 107. ЭТИОЛОГИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ
Холодовая травма возникает при сочетании двух основных причин - низкой температуры и несостоятельности искусственной или естественной терморегуляции организма.
I. Основные причины отморожений
1. Главные - низкая температура среды
13
2. Второстепенные - повышенная влажность, большая скорость ветра Не вызывает сомнения тот факт, что основной причиной отморожений
является длительное воздействие низкой температуры на ткани тела. Однако
вразвитии отморожений немаловажное значение имеют отягчающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним, в первую очередь, относятся метеорологические факторы, такие как влажность и большая скорость ветра. В отечественной и зарубежной ли-
тературе описаны многочисленные случаи отморожений III и даже IV степени при температуре воздуха не ниже 500С. При этой большое значение имело сочетание холода с повышенной влажностью воздуха. Ряд авторов отмечают, что в сентябре - октябре отморожения конечностей бывают чаше, чём в марте, хотя в указанные месяцы температура воздуха выше, чем в марте. Это обстоятельство, прежде всего, следует связать с повышенной влажностью и быстрым изменением температуры в осенние месяцы. Увеличение количества влаги в воздухе понижает его теплоизоляцию и приводит к увеличению тепловых потерь. Помимо того, при повышенной влажности снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви. Из других климатических факторов следует отметить силу ветра. Известно, что увеличение скорости движения воздуха способствует охлаждению человека. Охлаждающий эффект ветра объясняется не только физическими закономерностями теплоотдачи, но и
взначительной мере, теплоощущением человека. Замечено, что люди легче переносят морозную погоду, если воздух сух и малоподвижен, чем температуры близкие к 00С, при которых имеет место повышенная влажность или сильный ветер.
II. Факторы, способствующие отморожениям 1. Общие:
-адаптационные способности
-переутомление и истощение
-алкогольное опьянение
-гипо- и адинамия
-потеря сознания, психотравма
Немаловажное значение в возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности человека. Способность к быстрой акклиматизации, генетическая обусловленность переносимости холодового воздействия играют не последнюю роль. Достаточно отметить, что население северных районов редко подвергается отморожению. Кроме вышесказанного, выделяют общие нарушения организма, способствующие возникновению отморожений. К ним относятся неподвижность больного, спутанность сознания, отсутствие ориентации, вызванное различными экстремальными состояниями (шок, ранение, тяжелая травма, коллапс). Отсутствие критического отношения к своим действиям, тяжелые склеротические нарушения сосудов мозга способствуют возникновению отморожения. Среди факторов, способствующих отморожению и понижающих сопротивляемость организма к
14
охлаждению, на первое место следует выдвинуть алкогольное опьянение. До 70% пострадавших получают отморожения конечности в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Алкоголь способствует повышенным теплопотерям и угнетению терморегуляторного центра. Голод, психотравма, утрата волевых качеств человека также способствует возникновению отморожений. В этом отношении характерен пример с экспедицией капитана Скотта к южному полюсу 1913 г., которая вся погибла на обратном пути.
2. Местные:
-заболевания сосудов конечности - ранее перенесенные отморожения -травмы конечностей -тесная обувь
Важным этиологическим фактором отморожения является состояние теплоизоляционной защищенности конечности. В это понятие входит целостность и исправность одежды и обуви, ее водоотталкивающие свойства, теснота носимой одежды и обуви. Описаны случаи отморожения стопы и голени при ношении тесной обуви, тугом обматывании портянкой. Следует подчеркнуть, что в возникновении отморожений имеет значение локальное давление, а не сдавление конечности на протяжении. Это подтверждается тем, что, как правило, повреждаются пальцы и пятки.
Среди местных нарушений, способствующих возникновению отморожений, прежде всего следует указать на случай повторных отморожений конечностей на тех участках, которые ранее подвергались холодовой травме. Пониженная местная сопротивляемость тканей к действию холода отмечается у 20% больных и более чем у половины из них имелись ранее перенесенные отморожения.
Травмы конечностей различного характера и их последствия, в особенности контрактуры, чрезмерное сгибание и сдавление конечностей, сдавление сосудистых стволов при сидении на корточках, склеротические изменения в сосудах, конечностей, варикозное расширение вен, ангиоаневризмы также являются факторами, способствующими отморожению.
Слайд 108. ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез отморожений, несмотря на значительное количество опубликованных работ, остается еще недостаточно изученным. Механизм развития некроза при отморожениях объясняют несколько теорий патогенеза.
Теория непосредственного действия низких температур на ткани применима в случаях контактных отморожений, приводящих к оледенению тканей. Согласно современным исследования, вред льдообразования заключается в нарушении обменных процессов в клетке. Действие низких температур на живые ткани объясняется развитием осмотического шока. Механизм осмотического шока сводится к осаждению липопротеидов, нарушению колло-
15
идной структуры белка, растворению мукопротеинов, повышению проницаемости мембран для ионов натрия. При действии низких температур непосредственно подавляется активность ферментов, замедляется обмен веществ.
Нервно-рефлекторная теория. Действие низких температур вызывает рез-кое и неадекватное раздражение различных рецепторных нервных, окончаний, что приводит к активации системы таламус-гипоталамус и последующему выбросу катехоламинов, приводящих к спазму сосудов. С другой стороны, под воздействием холода происходит перевозбуждение симпатической нервной системы, приводящее к стойкому спазму сосудов с последующей гипоксией и некрозом.
Теория местного нарушения кровообращения тканей. Большинство исследователей объясняли развитие некроза длительным спазмом, повреждением эндотелия с последующим тромбозом.
Все эти теории довольно однобоко объясняют действие холода, выделяя одно какое-то звено и игнорируя другие механизмы патогенеза.
Интегративной теорией, которая является признанной в настоящее время, является нейро-гуморальная, основанная на достижениях и возможностях современной патофизиологии. Точкой приложения патологического действия холода является система микроциркуляции. Действие низких температур приводит к раздражению нервных рецепторов и спазму сосудов с раскрытием артерио-венулярных анастомозов. В этот момент, несмотря на пониженную потребность тканей в кислороде в условиях гипотермии, уже существует гипоксия, что приводит к выделению недоокисленных продуктов метаболизма клеток. При согревании исчезает спазм артериол и преартериол и развивается парез венул, вследствие действия выделившихся недоокисленных продуктов. В связи с этим усугубляется нарушение интракапиллярного кровотока, что приводит к увеличению степени гипоксии и дальнейшему накоплению и выбросу биогенных вазоактивных веществ (кинины, гистамин, серотонин). Гистамин приводит к повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, агрегации форменных элементов крови. Кинины приводят к возникновению болевых ощущений, что ведет к раздражению симпатоадреналовой системы и выбросу катехоламинов. Под воздействием последних происходит повышение тонуса артериол и венул. Кровь устремляется не в капилляры, а по артерио-венозным шунтам, поскольку интракапиллярный кровоток значительно нарушен, что приводит к усугублению гипоксии и последующей гибели тканей. Кроме того, вследствие агрегации форменных элементов, нарушения эндотелия капилляров, сгущения крови и специфического действия холода как активатора системы гемостаза происходит внутрисосудистый тромбоз, усугубляющий гипоксию.