6
Отечность и повышенная проницаемость эндотелия сосудов микроциркуляции во внутренних органах приводит к дисфункции этих органов. Дисфункция ЖКТ приводит к его парезу, к развитию эрозий и язв слизистых ЖКТ; печени - к формированию гепатопатии; почек - к формированию нефропатии; поджелудочной железы - к формированию панкреатопатии; мозга - к формированию энцефалопатии; легких - к развитию острого легочного повреждения; сердца - к развитию миокардиопатии. Клиническими проявлениями этих нарушений является универсальный синдром многофакторного нарушения метаболизма - СПОН с последующей эндогенной интоксикацией.
Слайд 19. Острая ожоговая токсемия - вторая стадия ожоговой болезни, которая начинается по окончании стадии ожогового шока (обычно это 2-3 сутки после травмы) и продолжается чаще всего 8 - 9 дней (обычно до появления гнойных процессов в ожоговой ране). Это тяжелый период как для обожженного, так и для медицинского персонала, потому что лечение в это время очень разноплановое, требующее сложного оборудования, новейших методик. В клиническом состоянии обожженного на первое место выходят явления СЭИ, обусловленного поступлением в кровь биологически-активных веществ, продуктов термического и протеолитического повреждения клеток кожи, токсинов, микробов и их обломков из ожоговой раны.
Причины развития синдрома условно можно разделить на две группы. Прежде всего, это деструктивные процессы, в результате которых в организме человека накапливается избыточное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, которые вызывают токсичное действие на важнейшие системы жизнеобеспечения. Вторая группа - это нарушение функционального состояния физиологических систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и элиминацию как естественных метаболитов, так и токсичных продуктов.
Ожоговая септикотоксемия - третья стадия ожоговой болезни, которая чаще всего начинается через две-три недели после ожога и длится до момента закрытия ожоговых ран или их заживления.
Ожоговая септикотоксемия рассматривается как нарастание интоксикации в совокупности с реакциями организма пострадавшего на действие продуктов жизнедеятельности микрофлоры, вегетирующей в ожоговой ране и активных эндогенных веществ, которые освобождаются из клеток организма под действием микробных тел.
Ожоговый сепсис - это клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качеств возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента) противоинфекционная резистентность организма обожжённого оказывается сорванной и микробные очаги из мест их локализации превращаются в места их бурного размножения и источника генерализации инфекции, становятся так называемыми сеп-
7
тическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного к гибели. Ожоговый сепсис является причиной 60-80% смертельных случаев у пациентов, невзирая на современную антибактериальную терапию.
Слайд 20, 21, 22. Лечение ожогов.
Первая помощь при ожогах включает следующие положения: необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогово-
го поражения:
потушить пламя (вода, огнетушитель и др.); для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлажде-
ния места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод: охлаждают льдом или другими средствами, поливают проточной холодной водой или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию);
если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания;
одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран;
одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать; обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с пова-
ренной солью и питьевой содой).
Слайд 23. Основные принципы оказания первой медицинской помощи обожжённым на месте получения травмы (неотложные действия врача):
надо учитывать распространенность и глубину ожога, наличие комбинированных и сочетанных поражений, сопутствующей патологии (в первую очередь необходимо остановить внешнее кровотечение и стабилизировать переломы при механической травме);
место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню.
Слайд 24. Вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики, кроме маленьких детей и случаев противопоказаний - клиника «острого живота», сложные в диагностическом плане комбинированные травмы, кровотечения и др.).
Слайд 25. При ожогах более чем 10% п.т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами.
Слайд 26. При состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, про-
8
водить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу»).
Слайд 27. При выраженной обструкции дыхательных путей (при ТИТ с ларингоспазмом, бронхоррею, отеком) может понадобиться назоили оротрахеальная интубация трахеи, ИВЛ;
при частом пульсе слабого наполнения, низком АД используют сердечные, инотропные препараты, глюкокортикоиды;
Слайд 28. Основное место в интенсивной терапии ожогового шока занимает инфузионная терапия. Проведение инфузионной терапии у обожжённых осуществляется по строго обязательным правилам:
1. Правило четырех катетеров:
катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах), мочевой катетер, гастральный (энтеральный ) зонд,
катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).
2.Постоянный мониторинг четырех основных показателей гемодинамики: АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза.
3.Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами
всоотношении 1:4.
4.Кардиотропная поддержка.
5.Инфузионная терапия должна дополняться гастроэнтеральным введением жидкостей при отсутствии у пострадавших диспепсических явлений.
6.Нормализация КЩС.
7.Направленная поддержка метаболизма
8.Значительное противошоковое действие имеют мероприятия, направленные на обезболивание, согревания и седацию тяжело обожжённых.
Слайд 29. Интенсивная терапия острой ожоговой токсемии и септикотоксемии.
Поддержка водно-электролитного баланса организма и коллоидноосмотического давления на нормальном уровне - это принцип лечения, который остается главным и во время этих стадий ожоговой болезни. Нельзя допускать выраженные волемических расстройства у тяжело обожжённых, потому что они способствуют как нарушению периферических обменных процессов, так и срыву центральной регуляции и могут привести к длительной дестабилизации состояния пациентов.
Но лечение во время ООТ должно еще учитывать и главные отличия стадии ООТ от стадии ожогового шока. А это, прежде всего, - токсемия (эндогенная). Поэтому интенсивная терапия во время стадии ООТ - это, в основном, дезинтоксикационная терапия на фоне хирургического лечения (устранение источника интоксикации - ожогового некроза, нормализации кровообращения в зоне ожога и др.).
Значительное внимание необходимо уделять диагностике возможных в это время осложнений ожоговой болезни (прежде всего - кровотечений из
9
язв ЖКТ, перфорации этих язв, вторичного углубления ожоговых ран и др.). При осложненном течении ожоговой болезни стадия ОСТ может затягиваться на несколько месяцев (до полного восстановления кожного покрова).
Ожоговый сепсис значительно легче предупредить, чем лечить. Важное значение имеет ранний контроль бактериального загрязнения в ране. Хотя лечение ожоговой раны не является первичным приоритетом, следующее выживание зависит именно от этого. Аваскуляризированный ожоговый некроз быстро колонизируется в сроке до 5 дней, что требует использования антимикробных агентов. Используется местная и системная антибактериальная терапия.
Лечение термо-ингаляционной травмы (ТИТ) должно начинаться еще на месте травмы с немедленной подачи 100% кислорода из-за часто имеющего место отравления монооксидом углерода, которое приводит к гемической гипоксии. Если очевиден отек дыхательных путей, то пострадавший немедленно нуждается в интубации трахеи.
Слайд 30. Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок) и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно или последовательно.
Слайд 31. Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде. Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5% нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную активностью (глицерин, полиэтиленоксиды).
Слайд 32. Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки:
инфракрасные излучатели разного типа; вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой
ран;
локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой; аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5); флюидизирующие кровати - „Клинитрон" и др.
световые установки.
Слайд 33. «Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении ожогов лица и шеи, половых органов и промежности. Вместе с тем, в полной мере проблему лечения ожогов этой локализации открытый метод не решает и не исключает использования повязок.
10
Слайд 34, 35. Лечение ран и ожогов чаще всего проводят под повязками. В зависимости от основного целевого назначения выделяют следующие виды повязок:
антисептики («Альтекс-Ф», «Альтекс-Х», «Колетекс с хлоргексидином», «Активтекс» и др.);
противовоспалительные (содержащие антиоксиданты - токоферол, флавоноид, диэтоний и др.);
гемостатические («Колетекс-гемм», «Ферробиатравм»); сорбирующие (кремниевые, угольные, на основе сорбента „Днепр" и
др.);
энзиматические для очистки ран (с иммобилизированными ферментами - «Феруг-2», «Коллитин», с трипсином, коллагеназой, террилитином и др.);
неприлипающие (парафинируемые, металлизированные); ранозаживляющие («Колетекс с прополисом» и др.). Своеобразной лечебной формой являются раневые покрытия.
Слайд 36. По своему происхождению эти препараты можно условно распределить на естественные и искусственные.
1.Раневые покрытие естественного происхождения - это в первую очередь разные варианты консервированной кожи или дермы:
Аллогенная кожа. Из донорской кожи человека выпускается покрытие
«Аlloderm», «Іntеgrа» и «Dermagraft».
Препараты дермы. Ряд отечественных и зарубежных фирм делает препараты из безклеточной дермы, консервирование которых чаще всего достигается методом лиофильной сушки. Из свиной кожи полученны покрытия, разработанные в Украине (Тернополь), препараты «Свидерм» (Россия), «Аlloask D» (Япония) и тому подобные.
Амниотическая мембрана. Лечебное действие обусловлено наличием в
еесоставе ряда компонентов внеклеточного матрикса (коллагена, фибронектина, гликозамингликанов) и факторов роста.
2.Синтетические раневые покрытия:
губчатые (Комбутек, Аубазипор, Хитоскин и др.), гельобразующие покрытия (Инерпан, Галагран, Дебризан и др.),
пленочные покрытия (Тегадерм, ДДБ, Фолидерм, Асеплен, Биокол, используют и специальные полиэтиленовые пленки),
покрытие в виде аэрозолей (Лифузоль, Наксол), комбинированные покрытия (Биобран, Мелонин - двухслойные, Ко-
мупол - трёхслойные).
Слайд 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43. Хирургическое лечение ожогов. Оперативные вмешательства при ожогах в основном распределяются
на 3 группы: декомпрессивные операции, некрэктомии - иссечения струпа (в том числе и остеонекрэктомии), дермопластики (АДП, ксенодермопластики, аллодермопластики). Кроме того, выполняются еще, при необходимости, разные ампутации конечностей, фаланг пальцев и др.