Учебное пособие: Лечение ожоговой травмы глаз

Лечение осложненной постожоговой катаракты

Одним из осложнений, отягощающих течение ожоговой болезни, и одновременно ее прямым следствием является развитие катаракты.

При развитии катаракты с явлениями набухания могут возникнуть другие варианты подхода к ее удалению.

1. Помутнение хрусталика с явлениями набухания при выраженных изменениях роговицы с угрозой перфорации и относительно спокойном состоянии конъюнктивы и век -- операция ЭЭК проводится одновременно с послойной или сквозной кератопластикой с последующей (на 6-7 дней) некровавой блефарорафией в качестве биологической повязки.

2. Помутнение хрусталика с явлениями набухания, перфорация роговицы и грубые изменения конъюнктивы и век с тенденцией к формированию заворота и лагофтальма -- ЭЭК одновременно со сквозной кератопластикой и последующей кровавой блефарорафией для создания оптимальных условий для приживления роговичного трансплантата.

3. Предполагаемое помутнение хрусталика с явлениями набухания (по данным УЗИ -- увеличение толщины хрусталика) при тотальном анкилоблефароне, некомпенсированной вторичной глаукоме -- устранение анкилоблефарона, ЭЭК с реконструкцией передней камеры (ФЭ или ЭЭК в зависимости от прозрачности роговицы), транссклеральная диод-лазерная циклокоагуляция (в зависимости от состояния угла передней камеры и степени компенсации вторичной глаукомы), восстановление анкилоблефарона.

Безусловно, на этапах лечения острой ожоговой травмы и ее осложнений имплантация ИОЛ нецелесообразна. На этапе функциональной реабилитации вопрос об интраокулярной коррекции решается в каждом случае индивидуально, с учетом возможных перспектив получения высокой остроты зрения, учитывая, что при последствиях ожогов воспалительная реакция на операцию и имплантацию возникает всегда и бывает сильной.

Мягкие контактные линзы в комплексном лечении ожоговой травмы глаз

Применение мягких контактных линз (МКЛ) в лечении патологии роговицы в последние годы получило широкое распространение. По мере появления новых материалов для изготовления линз и благодаря широкому распространению лабораторий контактной коррекции использование МКЛ стало общедоступным.

Применение МКЛ у пациентов основной группы ограничивается несколькими факторами:

а) сроком после травмы (назначали только после завершения дезинтоксикационного и дилюционного способов лечения и очищения ран от некротизированных тканей);

б) состоянием конъюнктивы лимбальной зоны (назначали после устранения ишемии и/или восстановления кровоснабжения лимбальной зоны);

в) стабильностью правильного положения МКЛ на глазном яблоке, соответствием радиуса наружной поверхности глазного яблока и МКЛ (после хирургических вмешательств на конъюнктиве и субконъюнктивальном способе введения лекарств деформация конъюнктивальной поверхности приводила к дислокации и выпадению МКЛ);

г) состоянием конъюнктивальных сводов и век (назначали при отсутствии грубой деформации сводов и век, не требующей кровавой блефарорафии);

д) индивидуальной реакцией на МКЛ.

Активное применение МКЛ в комплексном лечении ожоговой травмы глаз в качестве «искусственного эпителия» или защиты роговицы от контакта с рубцово-измененными веками позволяет во многих случаях избежать развития ПЭР, а при ее наличии -- изъязвления и перфорации роговицы.

В практике может быть использована схема рациональной тактики лечения и реабилитации пациентов, перенесших особо тяжелую ожоговую травму глаз:

* - второй этап не является обязательным при адекватном лечении на первом этапе.

Медико-психологическая реабилитация пациентов с тяжелой и особо тяжелой травмой глаз

Внезапное возникновение слепоты -- одно из тяжелых психических потрясений. Развитие психоэмоциональных нарушений происходит в три этапа.

1-й этап -- острый реактивный, напоминает аффектно-шоковое состояние и продолжается от 20 дней до 2 месяцев. Данная форма психической реакции на травму является «нормальной», развивается в 60% случаев, но, тем не менее, нуждается в коррекции.

2-й этап -- подострый реактивно-депрессивный, продолжительностью до 3 месяцев, в зависимости от типа личности, развивается в виде четырех вариантов. Депрессивный вариант, тревожно-фобический вариант характерен для 25-45-летних, отличавшихся до травмы тревожностью, мнительностью, сенситивностью, депрессивно-ипохондрический вариант (30-40-летние больные, до травмы обидчивые, чувствительные, раздражительные, непрактичные) отличается выраженными вегетососудистыми нарушениями, жалобами на боль в различных органах, болезненное состояние, и истеро-депрессивный вариант развивается у пациентов, отличавшихся до травмы театральностью, эмоциональностью, нарочитостью. В этом случае к вышеперечисленным жалобам присоединялись нарушение чувствительности, тошнота, рвота, диарея, психогенная оглушенность.

3-й этап -- этап стойких депрессивно-невротических расстройств продолжительностью 3-3,5 года. Характеризуется постепенной адаптацией к новым условиям. Сохраняются угнетенное состояние, подавленное настроение, тоска, вегетососудистые расстройства.

При внезапно возникшей слепоте у взрослых возможно развитие острого депривационного синдрома, когда вышеперечисленные нарушения проявляются в обостренной форме с элементами помрачения сознания, слуховыми галлюцинациями.

Принципы психологической коррекции основываются прежде всего на соблюдении деонтологии, беседах, построенных с учетом индивидуальных особенностей личности пострадавшего. Следует подбодрить больного не пустыми обещаниями, а объяснением на доступном ему уровне сути травмы, направлений лечения. Учитывая относительную непредсказуемость течения ожоговой травмы глаз, необходимо настойчиво убеждать пациента в том, что отдаленные перспективы зависят от многих факторов и в большой степени от его психологического состояния, позитивного отношения к лечению, окружающим, к жизни. В первые дни и недели после травмы нет необходимости в обсуждении с пострадавшим возможных отдаленных результатов лечения. В любом случае нужно донести до больного, что ему будет оказана вся возможная помощь, врач располагает необходимым опытом, средствами и в любое время, как в стационаре, так и после выписки из больницы, готов внимательно выслушать и помочь при медицинских и социальных проблемах.

Более серьезные психические нарушения развиваются у пациентов с тяжелыми поражениями обоих глаз. В этих случаях только психологической помощи у большинства пациентов оказывается недостаточно, и развившиеся депрессивные состояния требуют фармакологической коррекции. Назначение психотропных препаратов также позволяет в полном объеме проводить психотерапевтическую работу. Врачи общесоматической практики имеют право и возможность медикаментозной терапии депрессий (Кузнецова И.А., 1999).

В легких случаях назначаются препараты класса бензодиазепинов (феназепам по 1-2 мг -- 2-3 раза в день), фитотерапию (ново-пассит по 1 чайной ложке 3 раза в день), гомеопатические средства. В случаях поступления пациентов с уже развившимся депрессивным синдромом или отягощенным преморбидным статусом (психопатии различной формы до травмы) назначали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление: меллерил (сонапакс), внутрь с 10 мг/сут, постепенно повышая дозировку до достижения эффекта до 75 мг/сут, пиразидол (внутрь по 50 мг 2 раза в день), коаксил (внутрь по 1 таблетке (12,5 мг 3 раза в день), при сочетании депрессии с повышенной возбудимостью, напряжением, ажитацией -- атаракс (10-25 мг 4 раза в день). Длительность приема антидепрессантов во всех случаях не превышала 2 месяцев. Каких-либо побочных эффектов приема препаратов нами отмечено не было. Все пациенты и их родственники должны информироваться о том, что возможные отклонения в психоэмоциональной сфере являются «нормальной» реакцией на внезапную потерю зрения и при их возникновении необходимо обязательно поставить в известность лечащего врача, и о том, что своевременная специализированная психологическая помощь, назначение психотропных препаратов позволят пациенту и родственникам достойно перенести тяжелый этап в их жизни. Также настоятельно рекомендуется при выписке из стационара обратиться за помощью к психологу по месту жительства.

При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома или при наличии психических заболеваний в анамнезе показана консультация психиатра.

Анализ результатов применения психологических методов и психотропных препаратов в комплексном лечении тяжелой ожоговой травмы обоих глаз показал, что использование этих методов в подавляющем большинстве случаев позволило добиться позитивного отношения пострадавших к процессу лечения, к окружающим, достойно принять необходимость длительного лечения, смириться с тем, что в процессе многолетнего лечения ему необходимо по мере сил, возможностей и способностей участвовать в общественной жизни и жизни семьи.

На период амбулаторного лечения задачей медицинской реабилитации в области психотерапии является убеждение больного в том, что ему необходимо жить, работать, что его жизнь принадлежит тем, кто его любит, что после приведения в соответствие своих притязаний и своих возможностей, примирившись с происшедшим, он сможет быть счастливым. Важной является активная помощь и участие в коррекции системы ценностей, потребностей, самооценки пострадавшего, в выработке правильного поведения и отношения больного к состоянию, окружающим, помощь в раскрытии новых или развитии имеющихся способностей, убеждение в необходимости и целесообразности вступления в ВОС.

Динамическое наблюдение, частые встречи с пациентами на этапах реконструктивных операций доказывают, что при адекватной и полноценной психологической помощи пострадавшему в первые недели и месяцы после травмы пациент в дальнейшем быстрее адаптируется к новым условиям жизни.

Диспансерное наблюдение

Пациенты, перенесшие ожоговую травму нуждаются в постоянном диспнсерном наблюдении. Необходим динамичекий контроль ВГД, в том числе самостоятельный, для чего пациента необходимо обучить пальпаторному способ определения давления. Необходимо пожизненное использование заменителей слезной жидкости.

Многоэтапность лечения и реабилитации требует детального разьяснения пациенту последовательности этапов лечения, вероятности развития и характера возможных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи.