Учебное пособие: Лечение ожоговой травмы глаз

* ишемия конъюнктивы и эрозия роговицы, в подобных случаях нежелательно использование МКЛ, так как высока вероятность дальнейшего ухудшения микроциркуляции лимбальной зоны; предпочтительно использование свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ; повторная трансплантация при дислокации мембраны и/или через 5-7 дней после определения состояния конъюнктивы и роговицы в случае положительной динамики; лизис АМ наступает на 3-4-й неделе после трансплантации;

* персистирующая эрозия или язва роговицы. При использовании пластифицированной АМ «Флексамер» достаточно бесшовной фиксации с помощью МКЛ, смены трансплантата при дислокации или через 3-5 дней (до 3-5 трансплантаций для усиления положительного эффекта); применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата или положительной динамике;

* вероятность медленной эпителизации роговицы или роговичного трансплантата при послойной, сквозной кератопластике, аллолимбальной и аутолимбальной трансплантации (лимбально-клеточная недостаточность); предпочтительно применение свежей или лиофилизированной на силикагеле АМ с шовной и дополнительной фиксацией МКЛ; повторная трансплантация только при дислокации трансплантата.

Во всех случаях для надежности фиксации МКЛ и АМ возможна временная срединная блефарорафия, которая не служит препятствием для контроля за положением трансплантата и эффектом лечения и позволяет перевести пациента на амбулаторное лечение.

Необходимо подчеркнуть, что максимальный эффект применения АМ возможен только в комплексе с активной хирургической тактикой и медикаментозной терапией ожоговой травмы.

Кератопластика в лечении ожоговой травмы глаз

Пересадка роговицы -- эффективный способ лечения тяжелых и особо тяжелых ожоговых поражений глаз, однако широкого применения в клинической практике не нашел. Отсутствие объективных методов оценки тяжести поражения и четких показаний к ранним хирургическим вмешательствам, единого мнения о необходимости и сроках удаления некротизированных слоев роговицы, а также проблемы обеспечения донорским материалом -- основные причины достаточно редкого использования лечебной кератопластики в остром периоде ожогового процесса.

* показаниями к кератопластике в ранние сроки после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы являются: наличие травматического дефекта роговицы и частиц ожогового агента в строме, частота показаний не превышает 9% случаев;

* своевременное выполнение первичной некрэктомии, реваскуляризации лимба при отсутствии кадаверного материала позволяет достичь органосохранного эффекта даже без пересадки роговицы;

* показания к кератопластике спустя неделю после ожоговой травмы на фоне изъязвления (и тем более -- перфорации) роговицы возникают вследствие неадекватной терапии и хирургической тактики;

* адекватная хирургическая тактика в первые дни снижает потребность в кадаверном материале в 2-3 раза, что существенно в связи с проблемами, возникшими в последние годы в трансплантологии;

* максимальный эффект оказывает послойная кератопластика, проведенная в первые дни после ожога одновременно с некрэктомией и реваскуляризацией лимба, до развития ожоговой болезни -- комплекса иммунологических и биохимических нарушений;

* основными причинами изъязвления и перфорации роговицы являются длительное сохранение некротически измененной конъюнктивы лимба и отсутствие эпителизации пораженной роговицы; решение этой проблемы заключается в своевременной некрэктомии и реваскуляризации лимба; кератопластика как способ профилактики этих осложнений имеет второстепенное значение.

Кровавая блефарорафия в хирургическом лечении ожогов глаз

Операция «кровавая блефарорафия» (КБ) часто используется хирургами на различных стадиях ожоговой травмы глаз и век. Однако тот факт, что веки после операции будут надолго сшиты, становится дополнительной психологической травмой для пациента. Кроме того, блефарорафия лишает офтальмолога возможности непосредственного клинического наблюдения за патологическим процессом. По мнению некоторых авторов, частота инфекционных осложнений ожоговой травмы при анкилоблефароне выше. Поэтому важным для принятия решения о проведении операции является четкое осознание цели вмешательства.

Показания к проведению кровавой блефарорафии при хирургическом лечении ожоговой травмы глаз.

При ожогах глаз легкой и средней тяжести:

* ожог кожи век II-III степени у пациента, длительно находящегося без сознания;

* ожог кожи век III-IV степени.

При тяжелых ожогах:

* некроз конъюнктивы с переходом на свод (прогноз развития тракционной деформации век);

* изъязвление роговицы, сопровождающееся рубцовой деформацией век (2-4 стадии ожогового процесса);

* ожог кожи III-IV степени.

Абсолютными показаниями к КБ при ожоговой травме глаз являются:

* ожог кожи век 3-4 степени;

* особо тяжелый ожог;

* грубая рубцовая деформация век (лагофтальм, заворот, выворот, трихиаз) с сопутствующими патологическими изменениями роговицы любой степени выраженности.

Цель проведения КБ:

* улучшение кровоснабжения склеры и роговицы путем активного формирования симблефарона;

* устранение механического воздействия поврежденной внутренней поверхности век и ресниц на роговицу;

* устранение механического воздействия патологически измененной внутренней поверхности век на роговичный трансплантат и создание оптимальных условий для его приживления;

* профилактика осложнений синдрома «сухого глаза» (ксероза);

* создание постоянного неподвижного каркаса для приживления пересаженных кожных и слизистых лоскутов и устранение возможного вследствие контракции последних заворота век.

Лечение вторичной постожоговой глаукомы

Нарушение внутриглазного давления является частым и закономерным осложнением ожога глаза и его последствий.

Тонометрия на глазах с грубыми изменениями переднего отрезка и рубцовыми деформациями сводов проводилась пальпаторно, а также с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборостроительного завода). Детальный анализ показателей ВГД свидетельствует о том, что у пациентов с грубыми симблефаронами, анкилоблефаронами, после пластики внутренней пластинки верхнего века полнослойными лоскутами аутослизистой с губы, укрепления бельма аутохрящом с ушной раковины данные, полученные при использовании этих приборов, не отражают истинной величины ВГД и, что особенно важно, не показывают динамику ВГД в процессе лечебных мероприятий. В связи с этим рекомендуется использовать пальпаторный метод определения ВГД. Согласно исследованиям С.А. Якименко и П.А.Костенко (2010), субьективному по сути пальпаторному методу измерения ВГД соответствует достаточно объективный диапазон в миллиметрах рт.ст.: T-2 (6-7 мм рт.ст.); T-1 (8-9 мм рт.ст.); нижняя норма Тnv (диапазон от 10 до 15 мм рт.ст.); Tn (диапазон от 16 до 21мм рт.ст.); верхняя норма Tn ^ (диапазон от 22 до 26 мм рт.ст.); T+1 (27-30 мм рт.ст.); T+2 (31-35 мм рт.ст.); T+3 (35>мм рт.ст.).

Как правило, глаукома развивается после химических ожогов в 61,4% случаев. Аналогичный показатель для термических ожогов -- 20%.

Частота развития вторичной послеожоговой глаукомы (ВПГЛ) возрастала пропорционально тяжести травмы. При тяжелых ожогах - 52,63%, при особо тяжелых ожогах- 72%.

Чаще всего ВПГЛ манифестирует на 2-м и 3-м этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев.

Медикаментозное лечение. В целом в 39,6% из всех случаев развития ВПГЛ применение гипотензивной терапии (ингибитор карбоангидразы + б-блокатор) позволяет в течение всего срока наблюдения сохранить нормальное ВГД.

При декомпенсации ВГД прежде всего необходимо откорригировать дозу или вовсе отменить стероидные препараты.

По мере осуществления этапов хируругической реабилитации возможны неоднократные декомпенсации ВГД, что требует коррекции гипотензивной терапии и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГЛ (к примеру: экстракция набухающей катаракты на 1-м этапе, синусотрабекулоэктомия с транссклеральной диодлазерной циклодеструкцией (ТДЦ) на 2-м этапе, имплантация дренажа Ahmed на 3-м этапе, кератопластика с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4-м этапе).

Циклодеструктивные операции. Для проведения ТДЦ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм, энергия одиночного импульса 1,0-1,5 Вт, экспозиция 1 с; сеанс завершается при нанесении 16-24 коагулята.

Эффективность ТДЦ составляет 87,1%. Компенсация ВГД через год и более после процедуры сохраняется в 45,2% случаев. Единственным «негативным» последствием проведения процедур является возможное отсутствие гипотензивного эффекта, других каких-либо осложнений, связанных с проведением ТДЦ, не выявлено.

Эндоскопическая диодлазерная циклодеструкция (ЭДЦ) является эндовитреальным хирургическим вмешательством под эндоскопическим визуальным контролем с высоким риском развития характерных для данного типа операций осложнений. При этом контактный световод направлен на цилиарные отростки в зоне воздействия.

Криодеструкция цилиарного тела оказывает незначительный гипотензивный эффект и может рекомендоваться как операция выбора при отсутствии возможности проведения ТДЦ.

Синустрабекулэктомия. Непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имел место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышает полугода., СТЭ может быть операцией выбора при хирургическом лечении ВПГЛ в тех случаях, когда циклодеструктивные процедуры не оказывают должного эффекта и отсутствуют условия для применения ЭДЦ и имплантации дренажа Ahmed.

Имплантация дренажа Ahmed

В целом имплантация дренажа Ahmed является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГЛ в тех случаях, когда ни один из использованных методов не дает компенсации ВГД. Однако в раннем постоперационном периоде после имплантации дренажа Ahmed одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Эти обстоятельства ограничивают показания к имплантации дренажа Ahmed на 2-м, 3-м и 4-м этапах реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз только случаями отсутствия эффекта от других методов лечения ВПГЛ.

Следует подчеркнуть, что:

* декомпенсация ВГД или манифестация ВПГЛ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов является следствием проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела;

* достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелируется её относительно короткими сроками и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6-12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента).

Рекомендуется приведенная ниже схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной постожоговой глаукомы (табл. 6).

лечение ожоговая травма глаз

Таблица 6. Схема дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной постожоговой глаукомы