Учебное пособие: Лечение ожоговой травмы глаз

Внутривенные инъекции -- декстран 200,0 мл № 3-5, раствор дексаметазона 4-8 мг № 3-5, аскорбиновая кислота 5% 5,0 мл № 3-5, ингибиторы протеолитических ферментов апротинин 50-100 тыс. ЕД ежедневно.

Во второй стадии (продолжительность от 2 сут до 3 нед) продолжают начатое консервативное лечение. При повышении внутриглазного давления назначают тимолол 2 раза в день. Инстилляции мидриатиков кратковременного действия -- фенилэфрин, гоматропина гидробромид, тропикамид -- 1 раз в день для профилактики формирования задних синехий и заращения зрачка.

Внутримышечные инъекции -- актовегин или солкосерил 10-20% 2,0 мл ежедневно на курс 10-15 инъекций, витамины группы В на курс 10-15 инъекций, (мексидол - этилметилгидроксипиридина сукцинат) 2,0 мл 2 раза в день.

В третьей стадии (продолжительность от 2-3 недель до нескольких месяцев): инстилляции антибиотиков 3-4 раза в день до завершения эпителизации, противовоспалительных препаратов, стимуляторов репаративных процессов, заменителей слезной жидкости, при повышении внутриглазного давления назначали гипотензивные препараты (бета-адреноблокаторы) 2 раза в день (при отсутствии компенсации ВГД дополнительно назначали ингибиторы карбоангидразы в инстилляциях и таблетках). Проводится неспецифическая коррекция иммунологических нарушений -- левамизол по 1 таблетке (150 мг) -- 1 раз в 3 дня (всего на курс лечения до 450 мг, 2-3 курса с интервалом 2 нед), бетаметазон (или триамцинолон) парабульбарно 1 раз в 10-14 дней № 2-4, неспецифическая стимуляция регенерации -- метилурацил - диоксометилтетрагидропиримидин по 1-2 таблетки (0,5-1,0 мг) -- 4 раза в день в течение 2-3 нед.

В четвертой стадии (несколько месяцев -- несколько лет): коррекция иммунологических нарушений; стимуляция репаративных процессов; инстилляции препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, противовоспалительных препаратов, гипотензивных средств, постоянные инстилляции препаратов искусственной слезы по 1 капле 4-6 раз в день.

В случае хирургического лечения в послеоперационном периоде продолжается начатое лечение.

Один раз в 2-3 мес назначают прием левамизола по 150 мг 2 раза в неделю (600-900 мг на курс).

Лечении особо тяжелых ожогов: все вышеизложенные лечебные мероприятия.

Больным с последствиями ожогов проводится коррекция иммунологических нарушений, стимуляция репаративных процессов, инстилляции гипотензивных препаратов при необходимости. При ксерозе -- инстилляции препаратов искусственной слезы 3-6 раз в день.

Больным, перенесшим операции с использованием донорского материала (аллолимбальная трансплантация и кератопластика с оптической целью), в послеоперационном периоде проводится цитостатическая терапия с использованием селективного иммуносупрессора циклоспорин А. Прием препарата осуществлялся в стандартной дозировке 3 мг на килограмм массы тела пациента при контроле иммунологических показателей сыворотки крови (Каспаров А.А., 2002). Препарат применяют с первого дня после операции и в течение 4-12 месяцев в зависимости от клинических и иммунологических показателей.

Хирургические методы лечения свежей ожоговой травмы глаз

На основании литературных данных и собственных исследований нами предложена классификация хирургических вмешательств, этапность и показания к их проведению при тяжелой и особо тяжелой ожоговой травме глаз (табл. 3).

Таблица 3. Классификация операций по исходному состоянию ожоговых ран

Тяжесть поражения кожи век (т.е. степень деформации век) во многом определяет динамику заживления ран и является одной из важных причин продолжающейся деструкции тканей глаза на 2-й неделе и более после травмы.

Блефарорафия должна проводиться в ранние сроки с целью профилактики лагофтальма, трихиаза и последующего изъязвления и перфорации оболочек глаза при сопутствующих ожогах кожи век III степени и тяжелых поражениях конъюнктивы сводов и век, а также после тенонопластики с укорочением сводов.

Свободную кожную пластику век при их изолированном поражении и отсутствии ксероза проводить спустя 8-12 мес после травмы. В случаях одновременного ожога III-IV степени кожи параорбитальной области необходимо проводить раннюю аутодермопластику совместно с хирургами-комбустиологами, завершая операцию кровавой блефарорафией.

Таблица 4. Классификация операций по методу закрытия дефектов тканей

В отношении тяжелых ожоговых пациентов с сочетанными поражениями глаз, находящихся в травматологических отделениях, ожоговых центрах, отделениях интенсивной терапии, при отсутствии возможности осуществления специализированной помощи в полном объеме необходимо как можно раньше проводить некрэктомию, аутотенонопластику и блефарорафию или, как минимум, кровавую блефарорафию.

Рекомендуется следующая схема раннего хирургического лечения ожоговой травмы глаз (табл.5).

Таблица 5. Схема хирургической тактики лечения ожоговой травмы глаз в ранние сроки в зависимости от состояния кожи век и лимбальной конъюнктивы

* При невозможности закрыть дефект теноновой капсулой рекомендуется использование косых мышц или аллогенных тканей.

Трансплантация амниотической мембраны в лечении тяжелых ожогов глаз

Эффективным способом лечения тяжелой ожоговой травмы и ее осложнений является трансплантация амниотической мембраны (АМ), как свежей, так и консервированной различными способами.

По данным Г.В. Ситник, «… в настоящее время известно более 10 методов консервации АМ. Несмотря на определенные различия в методах, общими для них являются требования, предъявляемые к донорскому материалу. Забор материала производится в стерильных условиях операционной после планового родоразрешения обследованных пациенток путем кесарева сечения и при отсутствии визуальных признаков инфицирования околоплодных вод и оболочек. Наиболее часто используется метод, разработанный J. Kim и S. Tseng (1997). Плацента очищается от кровяных сгустков, несколько раз промывается в стерильном физиологическом растворе, затем в растворе антибиотиков, содержащем 100 мг/мл неомицина, 50 мг/мл пенициллина, 50 мг/мл стрептомицина и 2,5 мг/мл амфотерицина В. Затем АМ отделяется от подлежащего хориона тупым способом, укладывается на нитроцеллюлозную бумагу эпителием/базальной мембраной кверху. Бумагу с наклеенной АМ разрезают на диски удобного размера и хранят в растворе, содержащим по 50% глицерина и среды Игла при t 70 єС. Сохраненная по данной методике АМ может использоваться в течение 2 лет».

Обработанная подобным образом АМ может длительно храниться в закрытых флаконах с силикагелем. Непосредственно перед использованием выкроенный трансплантат (на бумаге) смачивается раствором гентамицина, отделяется от бумажной подложки и укладывается на поверхность глазного яблока.

Используется как пластифицированная АМ «Флексамер», так и лиофилизированная на силикагеле или свежеприготовленная в условиях операционной. Принципиальных различий в лечебной эфетивности не отмечено. В то же время имеются некоторые особенности применения мембран:

-- АМ «Флексамер»: при обработке безвозвратно теряет эластичность; легко выкраивать необходимый размер трансплантата; не всегда возможно определение базальной поверхности трансплантата; при прошивании тракция приводит к надрыву мембраны; при бесшовной фиксации с помощью МКЛ длительно сохраняется на дефекте роговицы; первая и повторные процедуры атравматичны и занимают минимум времени; обязательна фиксация с помощью МКЛ;

-- «свежая» и лиофилизированная АМ: после размачивания полностью восстанавливают эластичность и прочность; трансплантат надежно фиксируется непрерывным или узловыми швами; однако без шовной фиксации вскоре смещается под МКЛ; кроме обязательной шовной фиксации, желательна дополнительная фиксация с помощью МКЛ.

Показаниями к амниопластике при ожоговой травме и ее последствиях являются: