Лечение ожоговой травмы глаз
Ченцова Е.В., Макаров П.В., Багатурия Т.Г.
Введение
Ожоговая травма глаз остается одной из наиболее серьезных проблем офтальмологии. Несмотря на применение самых современных способов лечения, около 50% пострадавших становятся инвалидами I-II групп по зрению.
К настоящему времени накоплен значительный опыт и предложен целый арсенал эффективных, патогенетически ориентированных методов консервативного, хирургического, комплексного лечения ожоговой травмы глаз. Однако в реальной клинической практике ориентироваться в этом многообразии предлагаемых способов лечения без большого опыта работы в данной области становится все сложнее. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что для большинства предлагаемых методов нет четких показаний, не определены сроки максимальной эффективности консервативной терапии и оптикореконструктивных вмешательтв, нет способов объективного контроля эффективности лечения и рекомендаций по дальнейшей тактике лечения при отсутствии положительного эффекта.
Методология (термины и определения)
Анализ архивных данных Института по результатам лечения ожоговой травмы за 25 лет; анализ современных научных исследований по проблеме лечения ожоговой травмы глаз в России и за рубежом.
Темический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздейстия на них веществ с высокой температурой.
Химический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздейстия на них химически активных веществ (кислота, щелочь, спирт и т.д).
Термохимический ожог глаз- повреждение тканей глаз в результате воздейстия на них химически активных веществ с высокой температурой.
Ишемия коньюнктивы - кратковременное (преходящее) нарушение кровообращения в сосудах коньюнтивы в результате ожоговой травмы глаза.
Некроз тканей глаза - гибель тканей глаза в результате ожоговой травмы.
Хирургическая обработа раны (ХО) это оперативное вмшательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия), предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Первичная ХО (ПХО)- обработка, проведенная в первые 24 часа после травмы. Отсроченная ХО (ОХО) - обработка, проведенная спустя сутки и более после травмы. Вторичная ХО (ВХО) - повторная хирургическая обработка, проведенная следствие расширения зон некроза (развития вторичного некроза).
Реваскуризирующие операции - вмешательства, направленные на восттановление кровообращения в оболочках глаза (как правило, закрытие дефектов оболочек после некрэктомии собственными жизнеспособными тканями)
Классификация ожоговой травмы глаз
В нашей стране получило распространение несколько классификаций по тяжести повреждения, наиболее удобной признана классификация, предложенная Н.А. Пучковской (1973). (таблица 1).
Согласно классификации Н.А. Пучковской (см. табл.), легкий ожог влечет за собой гиперемию кожи, конъюнктивы, области лимба, появление эрозий роговицы с легким отеком ее поверхностных слоев; ожог средней тяжести -- образование пузырей кожи, ишемию, отек, поверхностные пленки конъюнктивы, появляются так же как ишемия, так и гиперемия лимба, помутнение передних слоев роговицы, изменение радужки; тяжелый ожог глаз характеризуется некрозом кожи III степени или поражением IV степени (менее половины века); некрозом конъюнктивы и поражением склеры (не более половины глазного яблока); резкой ишемией сосудов (не более половины окружности лимба); глубоким помутнением роговицы во всех слоях и несквозным дефектом ткани (не более одной трети роговицы); кратковременным повышением ВГД либо нерезкой гипотензией; выраженным иридоциклитом, наличием экссудата не более одной трети объема передней камеры. Особо тяжелый ожог глаз характеризуется некрозом кожи и подлежащих тканей более половины века; некрозом конъюнктивы и поражением склеры более половины глазного яблока; полной ишемией и тромбозом сосудов; «фарфоровой роговицей» на площади более половины и глубоким дефектом тканей более одной трети площади роговицы; стойким повышением ВГД или стойкой гипотензией; выраженным пластическим иридоциклитом; помутнением хрусталика.
Течение ожоговой болезни имеет определенные стадии, характеризующиеся преобладанием разных патогенетических процессов.
W.F. Hughes (1946) выделил три стадии течения ожоговой болезни: острая стадия, стадия заживления и стадия поздних осложнений.
А.Б. Кацнельсон (1962) для правильного понимания патофизиологических процессов, происходящих в глазу, выделил:
1 острую стадию;
2 стадию выраженных трофических расстройств;
3 стадию васкуляризации;
4 стадию рубцевания.
Н.А. Пучковская и соавт. (2001) выделяют условно два этапа (первичное повреждение тканей глаза и развитие основных звеньев ожогового процесса) и четыре стадии:
1 стадию первичного некроза;
2 стадию острого воспаления;
3 стадию выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией;
4 стадию рубцевания и поздних дистрофий.
С.А. Якименко (2000) разработал новую классификацию, в которой выделяется пять степеней тяжести ожогов глаз и шесть стадий ожогового процесса.
Р.А. Гундорова, Г.Г. Бордюгова (1986) делят ожоговую болезнь на четыре стадии:
1-я -- стадия ожогового шока, продолжается до 2 суток;
2-я -- острая ожоговая токсемия, длится 8-18 суток;
3-я -- септикопиемия, длится от 2-3 недель до 2-3 месяцев;
4-я -- стадия реконвалесценции.
Правильный подход к лечению ожогов основан на воздействии на патогенетические процессы, происходящие на разных стадиях ожоговой болезни.
Период лечения и реабилитации пациентов условно разделен на 4 этапа:
1 этап (1 день- 2 недели) - Лечение ожоговой травмы (удаление некротических тканей, реваскуляризация наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактика рубцовой деформации век (лагофтальм, заворот век), стимуляция эпителизации ожоговых ран).
2 этап (3 нед - 6 мес) - Лечение осложнений ожоговой болезни (рубцовая деформация век, персистирующие дефекты оболочек глазного яблока, синдром сухого глаза, вторичная глаукома) (КБ, максимальная гипотензивная терапия, экстракция набухающей травматической катаракты).
3 этап (4-12 месяцев) - Реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока (трансплантация аутологичных лоскутов кожи, слизистой ротовой полости, пересадка лимбальной зоны, укрепление бельма аутослизистой, аутохрящем; экстракция травматической катаракты, эндоскопическая или транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция или криоциклокоагуляция).
4 этап (12 и более месяцев) - Функциональная реабилитация (аутолимбальная и аллолимбальная трансплантация, кератопластика, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева).
Таблица 1. Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей (Пучковская Н.А., 1973)
|
Тяжесть ожога |
Степень поражения |
Поражение переднего отдела глаза |
Ранние сопутствующие синдромы |
|||||||
|
веки |
конъюнктива |
склера |
лимб |
роговица |
ВГД |
Поражение радужки и цилиарного тела |
Поражение хрусталика |
|||
|
Легкий |
I |
Гиперемия кожи |
Гиперемия конъюнктивы |
- |
Гиперемия |
Эрозия роговицы, легкий отек |
Норма |
- |
- |
|
|
Средней тяжести |
II |
Образование пузырей |
Ишемия, отек, поверхностные пленки |
- |
Кратковременная ишемия, гиперемия |
Помутнение передних слоев («неинтенсивное матовое стекло») |
Норма |
Гиперемия (без экссудата) |
- |
|
|
Тяжелый |
III, IV |
Некроз кожи III степени либо поражение IV степени менее Ѕ века |
Некроз не более Ѕ конъюнктивы глазного яблока |
Поражения на площади не более Ѕ глазного яблока |
Резкая ишемия сосудов не более Ѕ окружности лимба |
Глубокое помутнение во всех слоях («интенсивное матовое стекло») либо IV степень помутнения («фарфоровая роговица») < Ѕ площади. Дефект ткани (не сквозной) <Ѕ роговицы |
Кратковременное повышение либо нерезкая гипотензия |
Выраженный иридоциклит, экссудат < 1/3 камеры |
- |
|
|
Особо тяжелый |
IV |
Некроз кожи и подлежащих тканей более Ѕ века |
Некроз конъюнктивы более Ѕ века и глазного яблока |
Поражение более Ѕ глазного яблока |
Полная ишемия, тромбоз сосудов |
«Фарфоровая роговица» на площади > Ѕ роговицы; глубокий дефект ткани (истончение) > 1/3 площади |
Стойкое повышение либо стойкая гипотензия |
Выраженный пластический иридоциклит, экссудат > Ѕ камеры |
Помутнение хрусталика |
Диагноз/группа дигнозов в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10): Т26.0/Т26.1/Т26.2/Т26.3/Т26.4/Т26.5/Т26.6/Т26.7/Т26.8.
Методы обследования больных с ожоговой травмой
Обследование пациентов с ожоговой травмой глаз включает как общепринятые офтальмологические, так и функциональные и лабораторные методы исследований.
Офтальмологические методы. Острота зрения определяется с помощью проектора оптотипов, при отсутствии предметного зрения светоощущение и светопроекция определяются с помощью прямого офтальмоскопа.
Метод фокального бокового освещения, биомикроскопические исследования, офтальмоскопия.
Размер дефекта роговицы определяется флюоресцеиновой пробой.
Ультразвуковые и лазерные исследования. А- и В-методы эхографии с помощью эхоофтальмографа и ультразвукового сканера, ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ), оптическая когерентная томография.
Следует отметить диагностическую ценность новых УЗ и лазерных методов исследований при определении хирургической тактики лечения осложнений ожоговой болезни. Оба метода позволяют получить четкое представление об анатомии и топографии передней камеры (УЗБМ и ОКТ), задней камеры и плоской части цилиарного тела (УЗБМ) глазного яблока при мутной роговице. Если проведение УЗБМ невозможно при наличии ожоговых ран и симблефаронах, то переднее ОКТ возможно и в этих случаях.
Электрофизиологические методы - определение электрической пороговой чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва по признаку возникновения критической частоты исчезновения мелькающего фосфена.
Иммунологические методы исследования в динамике в сроки: 1-7-й, 8-14-й, 15-21-й, 22-30-й дни, 2 мес, 3-6 мес, 7 мес-1 год.
Тест-пробы:слезная жидкость (СЖ), сыворотка крови (СК) и лейкоциты периферической крови больных.
Таблица 2. Иммунологические методы исследования больных с ожоговой травмой глаз
|
Показатель иммунитета |
Методы исследования |
Тест-пробы |
|
|
I. Цитокины: I.1. ИЛ-1 I.2. ФНО- I.3. ИФН I.4. ТФР-1 |
ИФА ИФА ИФА ИФА |
СК, СЖ СК, СЖ СК |
|
|
II. Иммуноглобулины: G A M |
Иммунодиффузия по Манчини |
СК, СЖ |
|
|
III. Тканеспецифический иммунитет Клеточная сенсибилизация к антигенам роговицы Антитела к антигенам: роговицы хрусталика S-антигену сетчатки |
РТМЛ РПГА РПГА ИФА, РПГА |
Лейкоциты периферической крови СК СК СК |
Примечание: СК -- сыворотка крови, СЖ -- слезная жидкость.
Принципы медикаментозного лечения ожоговой болезни глаз
Основными принципами медикаментозного лечения ожоговой травмы глаз являются:
* нейтрализация и удаление ожогового агента;
* реанимация пораженных тканей;
* стимуляция регенерации;
* коррекция биохимических, иммунологических нарушений;
* профилактика поздних осложнений.
Методы лечения ожоговой травмы глаз.
Лечение легких ожогов. Анестезия конъюнктивальной полости раствором алкаина 0,5%.
Обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, раствором фурацилина 1:5000, гемодезом в течение 30 мин.
Инстилляции антибиотиков (левофлоксацин) 3 раза в день, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы, до 6-8 раз в день. Инстилляции противовоспалительных препаратов [дексаметазон, индометацин] по 1 капле 2 раза в день 2-4 дня. Инстилляции заменителей слезной жидкости до купирования воспалительной реакции, до 2-4 нед.
Лечение ожога средней тяжести: то же и дополнительные лечебные мероприятия.
Обезболивание -- внутримышечно анальгетики [например, раствор метамизола натрия 50% 2,0 мл и раствор дифенгидрамина 1% 1,0 мл].
Профилактика столбняка -- подкожное введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД по Безредке, противостолбнячного анатоксина 1,0 мл (по показаниям).
Глазные лекарственные ионообменные вкладыши (при химических ожогах) (ГЛИВ) в первые часы после травмы одно-двукратно на 10-15 мин.
Таблетки десенсибилизирующих препаратов по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Инстилляции препаратов коррекции биохимических нарушений [апротинин] 6-8 раз в день.
Субконъюнктивальные инъекции во все квадранты: в одном шприце раствор дексаметазона 0,3-0,5 мл, раствор гепарина натрия 0,2 мл, раствор эмоксипина актовегина, аскорбиновая кислота 0,5 мл, раствор лидокаина 0,5 мл ежедневно, 2-5 инъекций на курс лечения.
После выписки из стационара пациенты продолжают инстилляции противовоспалительных препаратов, антибиотиков, репарантов, заменителей слезной жидкости 3 раза в день до завершения эпителизации и купирования воспалительной реакции.
Лечение тяжелых ожогов проводится в зависимости от стадии ожогового процесса на момент поступления.
Первая стадия (продолжительность до 2 сут).
Все вышеизложенные лечебные процедуры и дополнительно: таблетки противовоспалительных препаратов -- индометацин 0,025 мг по 1 таблетке 3 раза в день, диклофенак 100 мг 1 раз в день. Субконъюнктивальные инъекции во все своды (состав тот же). Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции: препараты для коррекции биохимических нарушений -- апротинин, эмоксипин 1% -- 0,5 мл ежедневно.