Материал: Лабораторная диагностика у больных с хроническим вирусным гепатитом С

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений (Абдурахманов, 2011).

Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом щегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы. В развитии внепеченочных поражений обсуждается также роль возможной репликации HCV в различных органах и тканях (помимо печени и кроветворной системы) с развитием цитотоксических Т-клеточных реакций, направленных на антигены вируса, аутоантигены, образовавшиеся вследствие непосредственного повреждающего действия вируса на клеточном уровне. Фаза реактивности последовательно переходит в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Покровский, 2006).

.4 Диагностика хронического вирусного гепатита С

В отличии от ВГВ, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при ВГС методом ИФА определяются только антитела. Антигены HCV если и попадают в кровь, то в количествах которые практически не улавливаются. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Антигены могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммуногистохимических методов исследования. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов HCV в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением ВГС (Лобзин, 2008).

Антитела к антигенам вируса гепатита С (анти-HCV) в своем большинстве (за исключением антител к coreAG класса IgM) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Необходимо также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении. Индикация антител в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не определяет диагноз (Абдурахманов, 2011).

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной областях HCV. Этим определяется их неодинаковая специфичность и разная диагностическая информативность. Для скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста - метод иммуноблоттинга (RIBA). Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам. Оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности так называемой фазы окна. Такой подход особенно важен для разграничения острой фазы ВГС от хронической (Нагоев, 2006).

В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не определяется. Они вновь появляются во время обострений, в основном в сочетании с повышением АЛТ. При HCV-инфекции динамический контроль за активностью АЛТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни. Обнаружение в крови РНК HCV является основным критерием, характеризующим вирусемию, которая свидетельствует о продолжающейся активности репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. Определение РНК в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ВГС. Только в основе определения РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования. РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е задолго до появления анти-HCV., либо при отсутствии антител (Сероев, 2008).

Больным с подозрением на хронический ВГС рекомендуется биопсия печени. Наиболее целесообразно выполнении биопсии при лапароскопии. Характерным морфологическими признаками хронического ВГС являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрации портальных трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидно-клеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов.

Гистохимический анализ позволяет выявить антиген в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают РНК YCV. Чем выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического заболевания печени (Нагоев, 2008).

.5 Лабораторные показатели поражения печени при вирусном гепатите С

Частота и выраженность изменений лабораторных показателей у больных ХВГС варьируют. Изменения лабораторных показателей могут отсутствовать либо ограничиваться только повышением активности сывороточных аминотранфераз, но могут наблюдаться и ярко выраженные изменения периферической крови, иммунологических тестов. К ним относятся анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л наблюдается редко. Анемия нормохромного реже гипохромного типа. У некоторых может носить и гемолитический характер (Ющук, 2011).

У больных ХВГС снижение тромбоцитов ниже нормы (220 *10⁹/л) наблюдаются редко, данные характерны для больных циррозом печени. Тромбоцитопения может быть связана также с гиперспленизмом. Повышение количества тромбоцитов свыше 680 *10⁹/л) отмечается у некоторых больных, злоупотребляющим алкоголем и наряду с нейтрофильным лейкоцитозом рассматривается как следствие этанолового фактора.

Количество лейкоцитов у больных ХГС в среднем оставляет 5 * 10⁹/л, также варьирует. У больных циррозом печени оно ниже - 4,6 *10⁹/л. Снижение количества лейкоцитов (4 *10⁹/л) незначительно. У некоторых больных лейкопения наблюдается в остутствие спленомегалии и может быть обусловлена иммунными механизмами. Лейкоцитоз около 15 *10⁹/л наблюдается на фоне YCV-инфекции В-клеточной лимфомы (Сероев, 2008).

Повышение СОЭ более 20 мм/ч отражающее белковые сдвиги, чаще отмечается у больных циррозом печени, чем у больных с хроническим гепатитом. Большая частота увеличения СОЭ отмечается у женщин, чем у мужчин (Нагоев, 2006).

При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома, каждый из которых в известно степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром, синдром печеночно-клеточной недостаточности. Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.

1.   Цитолитический синдром - данный синдром отражает повреждение гепатоцитов; неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов. В основе цитолиза лежит изменение проницаемости мембран клеток и их органелл, что приводит к выходу составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Эти нарушения могут быть обратимыми и необратимыми. Лабораторно и клинически проявляется в виде следующих признаков в крови: гиперферментемия - АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГ, альдолаза, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямого билирубина), повышение уровня сывороточного железа и витамина В 12, гипоальбуминемия, уменьшение содержания факторов свертывания крови: фибриногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, антигемофильных глобулинов.

.     Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев. Проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением биллиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците. Лабораторные признаки холестатического синдрома: повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и некоторых других экскреторных ферментов, гиперхолестеринэмия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, гипербилирубинемия (за счет повышения концентрации прямого билирубина), повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой.

3.      Мезенхимально-воспалительный синдром является выражением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикуло-гистиоцитарной системы в ответ на антигенную стимуляцию. Большинство острых, а также активных хронических заболеваний печени протекает с повреждением гепатоцитов, следовательно, с цитолитическим синдромом, а также с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет суть мезенхимально-воспалительного синдрома. В развитии последнего большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вредоносными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них является антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и в нормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических состояниях. Наряду с "традиционными" участниками (купферовские клетки и пр.) антигенного ответа, активная роль в его возникновении принадлежит лимфоидно-плазматическим и макрофагальным элементам, входящим в инфильтраты, прежде всего портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. Характеризуется повышением уровня гамма-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, изменениями белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая), повышением уровня IgG, IgM, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям, гладкомышечным волокнам, изменениями реакции бласто-трансформации лимфоцитов и теста миграции лейкоцитов, ускорением СОЭ, лейкоцитоз(-пения), эозинофилией, повышением С-реактивного белка.

4.   Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (без печеночной энцефалопатии) - это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени. Лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности: понижение активности холинэстеразы в плазме крови, уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина, гипоальбуминемия,. Гипопротеинемия, уменьшение содержания V, VII факторов свертывания крови, уменьшение концентрации холестерина, гипербиллирубинемия, повышение в крови уровня трансаминаз (АЛАТ, АСАТ) (Учайкин, 2012).

Глава 2. Материалы и методы исследования

В работе проведен ретроспективный анализ 25 клинических историй болезни взрослых (15 мужчин и 10 женщин), в возрасте от 32 до 59 лет за период июль-декабрь 2014 года, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РХ "Абаканская клиническая инфекционная больница" с диагнозом: Обострение хронического вирусного гепатита С. Диагноз подтвержден обнаружением вирусной РНК в ПЦР и серологических маркеров методом ИФА. Проводилось исследование основных показателей клинического анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты). Для оценки активности вирусной инфекции и печеночного процесса, динамики течения заболевания проводилось исследование основных показателей клинико-лабораторных синдромов: цитолитический (АЛТ, АСТ), холестатический (билирубин, щелочная фосфатаза), мезенхимально-воспалительный (а-глобулины, y-глобулины, тимоловая проба), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности (альбумин, холестерин, глюкоза, ПТИ).

Статическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel 2013.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения

.1 Клиническая оценка маркеров вирусного гепатита С

Клиническая оценка маркеров хронического вирусного гепатита С основывалась на данных обнаружения серологических маркеров (анти-HCV-IgM, анти-HCV-IgG, анти-HCV-core, анти-HCV-NS). Для скрининговой индификации анти-HCV использован метод ИФА.

Нами было выявлено, что у 18 (70%) больных выявляются в высоких титрах сочетание анти-HCV-IgM и анти-HCV-IgG к структурным и неструктурным антигенам вируса гепатита. У 7 пациентов в 30% случаев выявляются в высоких титрах только анти-HCV-IgG.

Таким образом, наличие в крови анти-HCV-IgG говорит в пользу хронической инфекции вирусом гепатита С. Анти-HCV-IgM характерны для обострения хронического гепатита С, т.к они определяются совместно с анти-HСV-IgG. В фазу обострения антитела класса IgM выявляются в сочетании с повышением АЛТ.

Рис 1 - процентное соотношение серологических маркеров больных с обострением хронического вирусного гепатита С

3.2 Оценка показателей клинического анализа крови у больных вирусным гепатитом С

Нами было проведено исследование клинического анализа крови. Результаты показателей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинический анализ крови больных хроническим вирусным гепатитом С

При оценке данных таблицы количество эритроцитов у 25 больных составило в среднем 4,45±0,16 *10¹²/л. Колебания уровня эритроцитов от 3,8 до 5,5*10¹²/л. У 10% больных (у 1 женщины и 2 мужчин) наблюдался эритроцитоз (для женщин более 4,7*10¹²/л, для мужчин более 5,1*10¹²/л).