Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
"Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова"
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра общепрофессиональных дисциплин
Курсовая работа
(по дисциплине "Инфекционные болезни")
Лабораторная
характеристика у больных с хроническим вирусным гепатитом С в ГБУЗ РХ
"Абаканская клиническая инфекционная больница"
Абакан, 2015
Оглавление
Введение
Глава 1. Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С
1.1 Морфология и структура вирусного гепатита С
.2 Этиология и патогенез вирусного гепатита С
.3 Клиническая картина хронического вирусного гепатита С
.4 Диагностика хронического вирусного гепатита С
.5 Лабораторные показатели поражения печени при вирусном гепатите С
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения
.1 Клиническая оценка маркеров вирусного гепатита С
.2 Оценка показателей клинического анализа крови у больных вирусным гепатитом С
.3 Оценка показателей биохимического анализа крови
.4 Выделение основных клинических синдромов
Выводы
Список литературы
Введение
Вирусный гепатит С представляет собой инфекционную болезнь человека с преимущественным поражением печени. В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, которые связаны с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (Дерябин, 2011).
В мире насчитывается около 500 млн инфицированных вирусным гепатитом С. Ежегодно умирает около 10 тыс. больных. 15-20% больных острым гепатитом С заканчивается выздоровлением, у 85% приводит к развитию хронического вирусного гепатита С, протекающим бессимптомно, а через 10-15 лет приводящий к циррозу печени. В общей структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составила в 2014 году 79 %.
В результате проведения комплекса многоплановых профилактических мероприятий, в том числе в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения, в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом С снижается, о чем свидетельствуют следующие данные: в 2013 году в России заболеваемость острым гепатитом С составила 1,55 на 100 тыс. населения, в 2014 году 1,47 на 100 тыс. населения, а в 2005 году - 32,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС) напротив увеличивается, в 2014 году этот показатель составил 39,94 на 100 тыс. населения (в абсолютных числах - это 57 197 человек), а в 2013 г, этот показатель составлял 39,26 на 100 тыс. населения (56 123) (Рекомендации, 2014).
В абаканском клинической инфекционной больнице прослеживается данные иной статистики: на период 2013 года составила 257 человек на 100 тыс. населения, в 2014 года 206 человек на 100 тыс., что доказывает снижение уровня заболеваемости по Хакасии.
Обращает на себя внимание, что среди регистрируемого в последние годы в Российской Федерации ХГС половину составляли лица младше 40 лет.
В структуре гепатита С отмечено увеличение числа больных с генотипом 3а. Выявлена значительная частота сочетания гепатита С с гепатитом В. Маркеры вируса гепатита В (ВГВ) обнаруживаются у пациентов с ХГС в 22% случаев, что делает обоснованной целесообразность вакцинации против ВГВ больных ХГС (Лобзин, 2008).
В последнее время всё больше приобретает ко-инфекция вирусов гепатита С вирусом иммунодефицита человека, в связи с высокой распространенностью заболеваний, вызванных этими вирусами и неблагоприятными клиническими последствиями. Из 35 млн ВИЧ инфицированных примерно 20 % (7 млн) диагностирован хронический вирусный гепатит С.
Установлена низкая частота перинатальной передачи ВГС от матерей с ХГС родившимся у них детям (3,5%), в то время как у женщин с сочетанием ХГС с ВИЧ-инфекцией перинатальная передача ВГС составила 14-16% (Нагоев, 2006).
Целью исследования является изучение особенностей лабораторной диагностики периферической крови при хроническом вирусном гепатите С.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
. Проведение клинической оценки маркеров инфекции хронического вирусного гепатита С.
2. Оценка показателей клинического анализа крови у больных хроническим вирусным гепатитом С.
. Оценка показателей биохимического анализа крови у больных хроническим вирусным гепатитом С.
. Выделение основных лабораторных синдромов поражения печени при хроническом вирусном гепатите С.
Глава 1. Современные аспекты этиопатогенеза и клинико-лабораторной диагностики вирусного гепатита С
.1 Морфология и структура вирусного
гепатита С
Вирус гепатита С - мелкий сферический вирус (30-60 нм), имеющий оболочку. У вируса гепатита С очень маленький геном, в нем всего 1 ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, в создании и сборке вирусных частиц и в переключении на себя некоторых функции клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные 6 белков выполняют разные ферментативные функции и называются неструктурными. Геном вируса гепатита С представлен 1 нитью нефрагментированной позитивной рибонуклеиновой кислоты (+РНК), которая заключена в капсулу. Эту капсулу называют капсидом, а образующий ее белок - нуклеокапсидным белком. Для обозначения этого белка часто используют другие названия - core или сердцевинный белок. Этот белок играет очень важную функцию в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК и, что самое неприятное, он может нарушать иммунный ответ инфицированного человека. Капсид с РНК, в свою очередь, заключен в оболочку из липидов (жироподобных веществ) и белков. Эти белки имеют свое название - оболочечный белок 1 (Е 1) и оболочечный белок 2 (Е 2/N3). Белки Е 1 и Е 2/N3 образуют комплекс, главными функциями которого являются обеспечение связывания вируса с клеткой и проникновения в нее. Если бы удалось создать лекарственный препарат, нарушающий эти процессы, можно было бы победить гепатит С. Но, к сожалению, до сих пор нет возможности детально изучить связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. Кроме того к основным компонентам вируса относятся: две вирусные протеазы (NS2 и NS3), гелиназа (NS4) и РНК-полимераза (NS5) (Лобзин, 2008).
Одна из ярких особенностей генома вируса заключается в существовании в нем участков, где очень часто происходят мутации (замена компонентов гена), что сказывается на свойствах вирусных белков, в особенности оболочечных. Из-за этого в белках Е 1 и Е 2/N3 быстро меняются поверхностные участки. Но именно эти участки у ВГС формируют "антигенное лицо" оболочечных белков, которое распознают антитела. Быстро меняющееся "антигенное лицо" антитела не узнают и соответственно не могут уничтожить вирус. В результате вирус ускользает из-под иммунного контроля и постепенно разрушает печень (Сероев, 2008).
Еще одна важная особенность ВГС заключается в способности вируса существовать в человеке в виде набора близкородственных, но не совсем идентичных вирусных частиц, называемых квазивидами. Среди вирусов такая способность встречается редко. В каждом квазивидовом наборе есть главный, преобладающий вариант, который чаще инфицирует клетки, и есть редкие вирусные варианты. Когда иммунной системе удается уничтожить преобладающий вирус, один из редких занимает его место.
Известно 11 генотипов HCV и более 80 субтипов. В клинической практике разграничивают 6 генотипов, из них основные 1а, 1в, 2а, 2в, 3а. В России чаще обнаруживаются генотипы: 1 (a и b), 2a и 3a. У одного и того же больного могут выявляться HCV разных генотипов (Покровский, 2006).
.2 Этиология и патогенез вирусного гепатита С
специфический гуморальный иммунный ответ характеризуется образованием антител, направленных против структурных, а также неструктурных антигенов HCV. При инфекции HCV не наблюдается специфического антительного ответа. Доказана возможность повторного инфицирования HCV не только иными, но и гомологичными штаммами (Учайкин, 2012).специфический клеточный и гуморальный иммунный ответ носит поликлональный и мультиспецифический характер. Ведущую роль в иммунопатогенезе ХГС имеют недостаточность и качественные особенности Т-хелперного (Тх) ответа CD4+ на ранних этапах инфекции. Для активации Т-хелперов CD4+ необходимо распознавание ими антигенов вируса, представленных молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса на поверхности антигенпрезен-тирующих клеток (макрофагов, дендритических клеток, В-лимфоцитов). Txi являются стимуляторами клеточного ответа и секретируют провоспалительные цитокины (интерферону, интерлейкин-2, факторы некроза опухоли и усиливающие цитотоксические реакции, оказывают прямое цитотоксическое действие на трансформированные клетки, индуцируют цитотоксичность нормальных макрофагов. Тх 2 являются стимуляторами гуморального ответа и продуцируют ряд интерлейкинов, оказывающих противовоспалительное действие (интерлейкины-4 и -10) за счет подавления действия интерферона (Шувалова, 2005).
В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:
Прямой цитопатический эффект вируса - действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции (Сероев,2008).
О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С.
Вирус ВГС передается через зараженную кровь и в меньшей степени через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях. Вертикальная передача ВГС от беременной к плоду редка, но возможна при высоких титрах вируса у матери или при сопутствующем инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Роль половых контактов в передаче в ВГС достаточно невелика и составляет около 5-10% (при передаче ВГВ - 30%). Частота половой передачи возбудителя возрастает при сопутствующей ВИЧ-инфекции и большом количестве сексуальных партнеров. Определение идентичных генотипов ВГС в семьях подтверждает возможность (хотя и маловероятную) его бытовой передачи (Ющук, 2011).
Скринингу подлежат:
· Беременные женщины (в I и III триместрах беременности)
· Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении на инфицирование ВГС и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови)
· Персонал медицинских организаций (при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно - по показаниям)
· Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям)
· Пациенты перед поступлением на плановые хирургические вмешательства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии)
· Больные с хроническими заболеваниями, в том числе с поражением печени (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно - по показаниям)
· Пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно - по показаниям)
· Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно - по показаниям)
· Контактные лица в очагах острого и хронического гепатита С (не реже 1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХГС)
· Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГС (при выявлении факторов риска):
· - потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;
· - лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры;
· - мужчины, практикующие секс с мужчинами;
· - лица с большим количеством случайных половых партнеров
· Лица, находящиеся в местах лишения свободы (при поступлении в учреждение, дополнительно - по показаниям)
· Доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой донации или каждом взятии донорского материала)
· Больные с иммунодефицитом (больные онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.)
· Больные, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования) (Рекомендации, 2014).
.3 Клиническая картина хронического
вирусного гепатита С
Хронический гепатит С (ХГС) - это диффузное заболевание печени продолжительностью 6 и более месяцев, причиной которого является вирус гепатита С, протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.
Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 мес после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Шувалова, 2005).
В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как "хроническое вирусоносительство". При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию (Дерябин, 2011).
В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.