Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

тимусною недостатністю і, як наслідком, незрілістю Т-клітин. Проте тимусні пептиди не коригують інші дефекти Т-лімфоцитів (ферментні та ін.).

Тималін – комплекс пептидів тимусу телят. Ліофілізований порошок у флаконах по 10 мг розчиняють в 1 - 2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Вводять в/м дорослим по 5 - 20 мг (30 - 100 мг на курс), дітям до 1 г по 1 мг; 4 - 6 років по 2-3 мг; 4 - 14 років - 3,5 мг протягом 3 - 10 днів. Рекомендується при гострих і хронічних вірусних і бактерійних інфекціях, опіках, виразках, інфекційній бронхіальній астмі; хворобах, що асоціюються з імунодефіцитом.

Тактивін - комплекс поліпептидів тимусу телят. Випускається у флаконах по 1 мл - 0,01% розчину. При хронічних неспецифічних захворюваннях легенів оптимальна доза тактивіну 1 - 2 мкг/кг. Препарат вводиться по 1 мл (100 мкг) підшкірно протягом 5 днів, потім 1 раз на тиждень протягом 1 міс. Надалі проводяться 5-денні щомісячні повторні курси. Рекомендується при гнійно-септичних процесах, лімфолейкозі, офтальмогерпесі, пухлинах, псоріазі, розсіяному склерозі і захворюваннях, що асоціюються з імунодефіцитом.

Тимостимулін – комплекс поліпетидів тимусу великої рогатої худоби, вводиться в/м в дозі 1 мг на 1 кг маси протягом 7 днів, потім 2 - 3 рази на тиждень. Такий режим введення був використаний у терапії комбінованих форм первинної імунологічної недостатності. Якнайкращий клінічний ефект спостерігається у хворих при дефектах функціональної активності ефекторів клітинного імунітету. Можливі алергічні реакції на препарат.

Задаксін (тимозин альфа-1) індукує маркери диференціації зрілих Т- клітин на лімфоцитах, виділених з кісткового мозку дорослих тимектомованих мишей, та постдиференційну активність до індукції лімфокінів і рецепторів лімфокінів на лімфоцитах периферичної крові, посилює функцію Т-клітин, збільшуючи ефективність дозрівання Т-клітин та їх здатність продукувати цитокіни, інтерферон-гама (ІФН-g), інтерлейкін- 2 (ІЛ-2) та інтерлейкін-3 (ІЛ-3) після активації мітогенами або антигенами та регулює і збільшує експресію високоафінного рецептора ІЛ-2. Крім того, тимозин альфа 1 збільшує активність природних кілерів і посилює відповідь антитіл на Т-клітинозалежні антигени. Тимозин альфа 1 призначають для лікування хронічного гепатиту В та С, в тому числі в складі комбінованої терапії разом з інтерфероном.

Препарат вводять п/ш по 1,6 мл (терапевтична доза - 900 мкг/м2) двічі на тиждень, з 3-4-денними проміжками між ін’єкціями, курс 6 - 12 міс.

Для пацієнтів з масою тіла менше 40 кг доза становить 40 мкг/кг. Задаксін можна застосовувати як монотерапію, так і в поєднанні з інтерфероном (згідно з вказаною дозою та графіком для інтерферону).

Тимулін - поліпептид, що циркулює з кров’ю і виділяється епітелієм вилочкової залоза. Препарат підвищує функціональну активність Т-лім- фоцитів. У великих дозах він стимулює Т-супресори, в малих - Т-хелпери і Т-ефектори. Найбільший ефект досягається при підшкірному введенні 5 мкг щоденно протягом 5-10 днів.

Препарати крові та імуноглобулінів

Пасивна, замісна імунотерапія включає групу методів, заснованих на введенні хворому ззовні готових імунологічних чинників. У клінічній практиці використовуються три види препаратів людського імуноглобуліну: нативна плазма, імуноглобулін для внутрішньом'язового введення

та імуноглобулін для внутрішньовенного введення. Аутогемотрансфузія служить альтернативою алогенної гемотранс-

фузії. При планових операціях рекомендується (Шандер, 1999) завчасна заготовка аутокрові з введенням еритропоетину 1 раз на тиждень у дозі 400 Од/кг, 3 тижні, а також рекомбінантних стимуляторів лейкопоезу (ГМ-КСЧ), ІЛ-11, стимулюючого тромбоцитопоез.

Лейкоцитарна маса використовується як засіб замісної терапії при імунодефіцитних станах по фагоцитарній системі. Доза лейкомаси складає 3-5 мл на 1 кг маси тіла.

Стволові клітини – автологічні і алогенні, кістковомозкові та виділені з крові, вони здатні відновлювати функції органів і тканин за рахунок диференціювання у зрілі клітини.

Плазма крові нативна (рідка, заморожена) містить не менше 6 г загального білку в 100 мл, в т.ч. альбуміну 50% (40 - 45 г/л), альфа1-гло- буліну – 45%; альфа2-глобуліну – 8,5% (9 - 10 г/л), бета-глобуліну 12% (11 - 12 г/л), гама-глобуліну – 18% (12 - 15 г/л). У ній можуть міститися цитокіни, ABO-антигени, розчинні рецептори. Випускається у флаконах або пластикатних мішках по 50 - 250 мл. Плазму нативну слід застосовувати у день її виготовлення (не пізніше 2 - 3 годин після відділення від крові). Заморожену плазму можна зберігати при температурі -25°С і нижче протягом 90 днів. При температурі -10°С термін зберігання до 30 днів.

Переливання плазми здійснюють з урахуванням сумісності за групами крові (АВО). На початку переливання необхідно проводити біологічну пробу і при виявленні ознак реакції припинити трансфузію.

Суху (ліофілізовану) плазму, зважаючи на зниження лікувальної повноцінності, внаслідок денатурації частини нестабільних білкових компонентів, значного вмісту полімерних і агрегованих IgG, високої пірогенності, недоцільно застосовувати для імунотерапії синдромів недостатності антитіл.

Внутрішньовенні імуноглобуліни

Внутрішньовенні імуноглобуліни (ВІГ) безпечні у плані перенесення вірусних інфекцій, містять достатню кількість IgG3, відповідального за нейтралізацію вірусів, з активністю Fc-фрагменту. Показання до застосування:

1. Захворювання, при яких ефект ВІГ переконливо доведений:

-первинні імунодефіцити (Х-зв’язана агамаглобулінемія; загальний варіабельний імунодефіцит; транзиторна гіпогамаглобулінемія дітей; імунодефіцит з гіперглобулінемією М; дефіцит підкласів імуноглобуліну G; дефіцит антитіл з нормальним рівнем імуноглобулінів; важкі комбіновані імунодефіцити всіх типів; синдром Віскотта-Олдріча; атаксіятелеангіоектазія; карликовість з вибірково короткими кінцівками; X-зв’язаний лімфопроліферативний синдром.

-вторинні імунодефіцити: гіпогамаглобулінемія; профілактика інфекцій при хронічному лімфолейкозі; профілактика цитомегаловірусної інфекції при алогенній пересадці кісткового мозку та інших органів; синдром відторгнення при алогенній пересадці кісткового мозку; хвороба Кавасакі; СНІД у педіатричній практиці; хвороба Жільєна Пані; хронічні демієлінізуючі запальні полінейропатії; гостра і хронічна імунна тромбоцитопенічна пурпура, зокрема у дітей і пов'язана з ВІЛ-інфекцією; автоімунна нейропенія.

2. Захворювання, при яких ВІГ ймовірно ефективний: злоякісні новоутворення з дефіцитом антитіл; профілактика інфекцій при мієломній хворобі; ентеропатії, що супроводжуються втратою білка і гіпогамаглобулінемією; нефротичний синдром з гіпогамаглобулінемією; неонатальний сепсис; важка міастенія; бульозний пемфігоїд; коагулопатія з наявністю інгібітору до чинника VIII; автоімунна гемолітична анемія; неонатальна аутоабо ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура; постінфекційна тромбоцитопенічна пурпура; синдром антикардіоліпінових антитіл; мультифокальні нейропатії; гемолітикоуремічний синдром; системний ювенільний артрит, спонтаний аборт (антифосфоліпіновий синдром); хвороба Шенлейна-Геноха; важка IgA-нейропатія; стероїдзалежна бронхіальна астма; хронічний синусит; вірусні інфекції (Епштейн-Бар, респіраторно-синцитіальна, парво-, адено-, цитомегаловірусна та ін.);

бактерійні інфекції; розсіяний склероз; гемолітичні анемії; вірусний гастрит; синдром Еванса.

3. Захворювання, при яких застосування ВІГ, можливо, буде ефективним: судомні напади, що не піддаються лікуванню; системний червоний вовчак; дерматоміозит, екзема; ревматоїдний артрит, опікова хвороба; м'язова атрофія Дюшена; цукровий діабет; тромбоцитопенічна пурпура, пов'язана з введенням гепаріну; некротичний ентероколіт; ретинопатія; хвороба Крону; множинна травма, рецидивуючий середній отит; псоріаз; перитоніт; менінгіт; менінгоенцефаліт.

Механізм дії IgG полягає в специфічному і неспецифічному ефекті. Специфічний пов'язаний з дією невеликої кількості завжди присутніх антитіл, неспецифічний - з імуномодулюючим ефектом. Обидва ефекти зазвичай опосередковані через Fc-рецептори лейкоцитів. Зв'язуючись з Fc-рецепторами лейкоцитів, імуноглобуліни активують їх функції при інфекції, зокрема фагоцитоз, і, навпаки, пригнічують їх при алергії. Якщо серед молекул імуноглобуліну є антитіла, то вони можуть опсонувати бактерії або нейтралізувати віруси.

Особливості клінічного застосування ВІГ. Існує декілька варіантів лікувально-профілактичного застосування імуноглобулінів: замісна терапія при імунодефіцитах, ускладнених інфекцією; імунотерапія хворих з важкою інфекцією (сепсис); пригнічуюча імунотерапія при аутоалергічних і алергічних захворюваннях.

Гіпогамаглобулінемії зазвичай зустрічаються у дітей з активними бактерійними інфекціями. У таких випадках імунотерапію слід проводити у режимі насичення, одночасно з активною протимікробною хіміотерапією. Проводять переливання нативної (свіжої або кріоконсервованої) плазми у разовій дозі 15 - 20 мл/кг маси тіла.

ВІГ вводять у добовій дозі 400 мг/кг внутрішньовенно краплинно або інфузійно по 1 мл/кг/год недоношеним і 4 - 5 мл/кг/год. доношеним дітям. Недоношеним дітям з масою тіла менше 1500 г і рівнем IgG 3 г/л і нижче ВІГ вводять для профілактики інфекцій. При імунодефіцитах з низьким рівнем IgG у крові ВІГ вводять до досягнення концентрації IgG у крові не нижче за 4 - 6 г/л. При важких гнійно-запальних захворюваннях їх вводять щодня 3 - 5 ін'єкцій або через день до 1 - 2,5 г/кг. У початковий період інтервали між вливаннями можуть бути 1 - 2 дні, у кінці до 7 днів. Достатніми виявляється 4 - 5 введень, так що за 2 - 3 тижні хворий у середньому отримує 60 - 80 мл плазми або 0,8 - 1,0 г ВІГ на 1 кг маси тіла. За місяць переливається не більше 100 мл плазми або 1,2 г ВІГ на 1 кг маси тіла хворого.

Після припинення загострень інфекційних проявів у дитини з гіпогамаглобулінемією, а також по досягненню рівнів не нижче 400 - 600 мг/дл слід переходити на режим підтримуючої замісної імунотерапії. Клінічно ефективне припинення у дитини загострень осередків інфекції корелює з претрансфузійними рівнями вище 200 мг/дл (відповідно постранфузійний рівень наступного дня після переливання плазми - вище 400 мг/дл). Це вимагає щомісячного введення 15 - 20 мл/кг маси тіла нативної плазми або 0,3 - 0,4 г/кг ВІГ. Для отримання як найкращого клінічного ефекту необхідна тривала і регулярна замісна терапія. Впродовж 3 - 6 місяців після завершення курсу імунотерапії спостерігається поступове наростання повноти санації осередків хронічної інфекції. Максимально цей ефект виявляється на 6 - 12 місяців безперервної замісної імунотерапії.

Інтраглобін - ВІГ містить у 1 мл 50 мг IgG і близько 2,5 мг IgA, застосовують при імунодефіцитах, інфекціях, автоімунних захворюваннях.

Пентаглобін - ВІГ збагачений IgM і містить: IgM – 6 мг, IgG – 38 мг, IgA – 6 мг в 1 мл. Застосовують при сепсисі, інших інфекціях, імунодефіциті: новонародженим 1 мл/кг/годину, по 5 мл/кг щодня - 3 дні; дорослим 0,4 мл/кг/год, потім 0,4 мл/кг/год, далі безперервно 0,2 мл/кг до 15 мл/кг/год., протягом 72 годин - 5 мл/кг 3 дні, при необхідності – повторний курс.

Октагам - ВІГ містить в 1 мл 50 мг білків плазми, з них - 95% IgG; менше 100 мкг IgA, і менше 100 мкг IgM. Близький до нативного IgG плазми крові, присутні всі субкласи IgG. Показання – природжена агамаглобулінемія, варіабельні та комбіновані імунодефіцити, тромбоцитопенічна пурпура, хвороба Кавасакі, пересадка кісткового мозку.

При імунодефіциті його вводять до рівня IgG у плазмі крові 4 - 6 г/л. Початкова доза 400 - 800 мг/кг, з подальшим введенням 200 мг/кг, кожні 3 тижні. Для досягнення рівня IgG 6 г/л необхідно ввести 200 - 800 мг/кг на місяць. Для контролю визначають рівень IgG у крові.

Для лікування і профілактики інфекцій дози ВІГ залежать від виду інфекційного процесу. Як правило, його вводять якомога раніше. При цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) доза повинна складати 500 мг/кг, щотижня протягом 12 тижнів, тому що період напіввиведення підкласу IgG3, відповідального за нейтралізацію вірусу складає 7 днів, а клінічна інфекція проявляється між 4-12-м тижнями після інфікування. Одночасно призначають противірусні препарати, що синергічно діють.

Для профілактики неонатального сепсису у недоношених дітей вагою від 500 до 1750 г рекомендується вводити від 500 до 900 мг/кг/добу IgG