Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Паразитуючі внутрішньоклітинні найпростіші, також як і бактерії, блокують нормальні механізми знищення таких мікробів макрофагами. Toxoplasma gondii, наприклад, пригнічує злиття фагосом з лізосомами, якимсь способом “вибудувавши” уздовж мембрани фагосоми мітохондрії клітки-господаря. Trypanosoma crusi вивільняється з фагосоми в цитоплазму, а Leishmania оточені електронощільним матеріалом, який, мабуть, захищає їх від “дихального вибуху”. Макрофаги проте можуть знищувати цих паразитів, якщо будуть активовані лімфокінами (IFN), які продукують Т-лімфоцити. Більшість паразитарних інфекцій (втім, як і багато інших) супроводжуються імунодепресією. Деякі гельмінти здібні до поліклональної активації В-лімфоцитів, продукуючих IgE, що дає перевагу паразитові і відповідно ослабляє імунітет господаря: високі концентрації неспецифічного IgE, зв'язуючись з тучними клітинами, можуть витіснити специфічні для паразита молекули IgE і тим самим понизити можливість активації тучних клітин специфічним антигеном. Інші виділяють чинники, які можуть викликати зрушення співвідношення Тh1/Тh2 клітин-хелперів в напрямі, сприятливому для виживання збудника. Крайнім випадком вторгнення паразитів у функціонування імунної системи є використання деякими з них (головним чином трипаносоматидами) імунорегуляторних білків господаря - цитокінів - як власних ростових чинників.

Паразитичними організмами обрані стратегії протидії імунній системі господаря не менш численні, складні і дотепні, ніж власне механізми захисту від них. Саме ці стратегії і дозволяють інфекційним агентам не тільки виживати, але деколи і процвітати в організмі.

Особливості імунного статусу при аутоімунних захворюваннях

При аутоімунних захворюваннях для оцінки особливостей імунограми слід враховувати типи імунної реакції. Для практичного лікаря цінність аналізу полягає в тому, щоб розібратися в типі порушення імунітету і призначити відповідну терапію. Навіть при наявності клінічних протоколів слід підбирати терапію за типами імунної відповіді у конкретного хворого. Так, за переважанням типів імунної відповіді більшість аутоімунних захворювань можна поділити на такі групи (табл. 41).

Таблиця 41

Типи імунної відповіді в залежності від аутоімунних захворювань

Враховуючи класифікацію імунологічних типів пошкодження тканин (по Gell and Cooms) слід зазначити, що для аутоімунних захворювань характерно протікання запалення по цитотоксичному або імунокомплексному типу.

Найчастіше при аутоімунному процесі можна виявити такі порушення в імунному статусі:

•при розвитку аутоімунного процесу відбувається вироблення аутоантитіл і формування великої кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та/або активація лімфоцитів (сенсибілізованих до антигенів власних тканин). Шкідлива дія ЦІК обумовлена їх фіксацією на тканинах з локальною активацією фагоцитозу, активацією системи комплементу або прямою пошкоджуючою дією лімфоцитів;

•спільними ознаками наявності аутоімунного процесу можуть слугувати: лімфо-моноцитоз, підвищення вмісту лімфоцитів, підвищений вміст білків системи комплементу (СН50), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК, особливо дрібного розміру), імуноглобулінів класу G, M, підвищення поглинальної активності нейтрофілів (ФЧ, ФІ) - переважно при цитотоксичному типі аутоімунних реакцій;

•при імунокомплексному типі пошкодження відбувається запуск неспецифічних факторів захисту (системи комплементу), тому в імунному статусі характерні зниження вмісту ЦІК і низький показник гемолітичної активності комплементу (СН50);

•слід зауважити, що при гострому процесі спостерігається зниження кількісних показників, тому що йде фіксація ЦІК або витрата білків комплементу, а при стиханні гостроти процесу рівні показників значно підвищуються. Таким чином, знижені показники ЦІК ще не гарантують відсутності аутоімунного захворювання;

• що стосується специфічної імунодіагностики аутоімунних захворювань (виявлення специфічних антитіл, визначення інтерлейкінів, ФНП- α), то це дозволяє виявити сенсибілізацію (готовність) організму до аутоімунного процесу і наявність самого процесу, але не відповідає на питання, на якій стадії є захворювання і яка активність процесу.

Як приклад дисфункції імунної системи при наявності аутоімунного захворювання наведемо історію хвороби хворої О., 47 років, яка страждає на ревматоїдний артрит, з поразкою міжфалангових, п'ясно-фалангових суглобів кистей і плюсне-фалангових суглобів стоп, серопозитивний (РФ +), важкий перебіг, загострення середньої тяжкості. Дисфункція імунної системи за гранулоцитарним типом, кількісна Т-клітинна недостатність. Високий вміст С-реактивного білка, підвищений вміст РФ.

Висновок імунограми. Знижено вміст гемоглобіну, еритроцитів, висока ШОЕ, абсолютна лейкопенія. Висока поглинальна активність нейтрофілів (ФІ, ФЧ), знижений функціональний резерв окислювально-відновного потенціалу (НСТ рез.). Високий вміст С-реактивного білка, підвищений вміст РФ. У хворої виявлений високий вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), імуноглобулінів класів G і А. Знижений абсолютний зміст Т-лімфоцитів (СД3) та їх активність (РБТЛ) (табл. 42).

Діагноз: ревматоїдний артрит, з ураженням суглобів міжфалангових, п’яснофалангових суглобів кистів та плюсне-фалангових суглобів стоп, серопозитивний (РФ+), тяжкий перебіг, загострення середньої тяжкості. Дисфункція імунної системи по гранулоцитарному типу, кількісна Т-клітинна недостатність.

Висновок: анемія, лейкопенія, ознаки гострого запального процесу з підвищеним вмістом БОФ, ЦВК, дисімуноглобулінемії, дисрегуляцією нейтрофільної ланки, кількісної Т-клітинної недостатності, виключити наявність аутоімунних захворювань, об'ємних процесів, вірусне інфікування (HIV, HCV).

Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворої О., 47 років, їй для етіотропної терапії та імунологічної корекції клінічних проявів ревматоїдного артриту, що має важкий перебіг, призначена наступна схема терапії:

1) ритуксімаб (МабТера) 500 мг 1 раз в 2 тижні в/в крапельно, протягом 6 тижнів; початкова швидкість інфузії при першому введенні 50 мг/год. з поступовим збільшенням на 50 мг/год. кожні 30 хв. (максимальна швидкість 400 мг/год. Інтервал між повторними курсами - 12 місяців.

Контроль формених елементів крові не рідше 1 рази на місяць, концентрації СРБ, РФ, імунограми не рідше 4 рази на рік.

Динаміка лейкота імунограм при інфекційних захворюваннях

Під час розвитку імунопатологічних станів одночасно відбуваються специфічні і неспецифічні зміни імунної реактивності, причому другі в кількісному плані завжди переважають і розвиваються у ряді випадків більш прискорено. Особливо демонстративно це відбувається при розвитку запалення.

Запальний процес має характерні клінічні етапи, що супроводжуються виразними зрушеннями на імунограмі: а) інкубаційний період; б) стадія продроми; в) поява і розвиток клінічної картини захворювання; г) максимальний розвиток процесу; д) криза захворювання; е) закінчення клінічних проявів хвороби; ж) реконвалесценцію; з) одужання або перехід захворювання в хронічний перебіг (де потрібно розділити фази ремісії і загострення процесу).

Аналіз змін в динаміці стадій запального процесу для ряду показників імунограми показує на наявність або відсутність в імунограмі зрушень показників, характерних для відповідної стадії запального процесу, може бути основою для прогнозування перебігу захворювання і корекції лікувальних заходів. Вивчення динаміки основних показників імунограми при гострому запальному процесі (Лебєдєв К.А., 1996) показало, що в нормі показники імунограми, - це прямі горизонтальні лінії. При запаленні лінії набувають хвилястий вигляд.

Уінкубаційному періоді зміни імуногемограми мінімальні, лише в кінці періоду падає відсоток Т-клітин.

Устадії продрома відбувається помірне зменшення відсотка еозинофілів, зниження відносної і абсолютної кількості базофілів, відсотка Т- клітин і збільшення рівня нульових лімфоцитів.

Стадія розгорненої клінічної картини характеризується максимальними значеннями лейкоцитозу, збільшенням рівня моноцитів, в середині стадії або ближче до кінця відсоток нейтрофілів нормалізується або знижується за рахунок збільшення відносного числа лімфоцитів. Зрушення формули вліво залишається тим самим або збільшується за рахунок появи юних форм, що і є свідоцтвом активації імунної системи. У разі наростання інтоксикації знижується фагоцитарна активність нейтрофілів.

Вкрай несприятливою ознакою є подальше зниження кількості Т- клітин і нуклеарів. Також прогностично несприятливим є посилення зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення кількості юних форм нейтрофілів з продовженням зростання лейкопенії, з підвищенням вмісту Т-супресорів відносно до Т-хелперів, при зниженні фагоцитарної активності нейтрофілів. Подібні стани виникають при високій патогенності причинного збудника.

В таблиці 43 представлена динаміка змін показників імунограми

вперші три доби розвитку гострої пневмонії бактерійного походження в порівнянні з імунограмою тієї ж пацієнтки через 2 міс. після закінчення захворювання.