Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

еластична, чутлива або помірно чутлива при пальпації. Печінка звичайно визначається по краю реберної дуги або виступає на 1 – 2 см з підребер’я. Іноді має місце розбіжність між даними ультразвукової діагностики про розміри селезінки і результатами пальпаторного дослідження, в інших випадках збільшення селезінки при СХВ підтверджується і даними УЗД.

Наявність лімфаденопатії, збільшення селезінки разом з постійним підвищенням температури поза сумнівом свідчать про інфекційний характер даного синдрому, оскільки це типові ознаки хронічної персистенції збудника. У клінічному плані саме ці ознаки дозволяють відрізнити СХВ від звичної астенії, яка може виникати після перенесених респіраторних вірусних інфекцій (так званої постінфекційної астенії). Хворі СХВ, особливо жінки, нерідко мають характерний вигляд – це особи астенічного типу статури, з блідими шкірними покривами, тонкими кінцівками, хронічними захворюваннями органів травлення (гіпоацидний гастрит, гастроптоз, хронічний коліт, панкреатит). Втім, це не відноситься до групи ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, серед яких до виїзду в зону Чорнобиля переважали сильні здорові молоді чоловіки.

У частини осіб, які страждають на СХВ, відмічається також істотне схуднення (від 2 – 3 кг у осіб з невеликою масою тіла до 10 – 12 кг у пацієнтів з початковою високою масою), колір шкіри звичайно блідий, тургор знижений.

Клініко-імунологічні ознаки СХВ. У хворих на СХВ виявляються чітко виражені порушення імунного гомеостазу у вигляді Т-лім¬фопенії, вираженого зниження функціональної активності Т-клітин, зменшення числа циркулюючих Т-хелперів (в середньому в 2,3 – 3 рази) і Т-су-пре- сорів (у 1,5 – 1,8 рази). Імунорегуляторний індекс Т-хелпери/Т-супресори істотно знижується, що свідчить про формування відносного супресорного варіанту імунодефіциту. Для СХВ характерне пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілоцитів периферичної крові, особливо фази перетравлення, зниження концентрації Ig В у сироватці в 1,6 – 2,2 рази і підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів. У частини пацієнтів СХВ відзначається також істотне зниження рівня Ig А в крові.

Досить часто у хворих на СХВ відмічається підвищений рівень Ig E в сироватці, клінічно саме у цих пацієнтів мають місце прояви харчової, медикаментозної алергії, полінози та інша алергопатологія.

Таким чином, імунологічні порушення вельми характерні для осіб, які страждають СХВ. Прояви дисфункції імунної системи при даному синдромі виражаються також в пониженні цитолітичної активності

527

природних кілерів (NK-клітин) і зменшенні їх кількості, підвищенні рівнів інтерлейкінів 1-альфа, 2 і 6; змінах числа і функціональної активності Т- і В-лімфоцитів. Є дані, що свідчать про зниження у хворих СХВ синтезу Ig G і його підкласів і підвищенні рівня ЦІК.

Багато дослідників відзначають розвиток при СХВ лімфопенії, різке пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілоцитів периферичної крові, що виражається як в зниженні числа фагоцитуючих клітин, так і в пригніченні фази перетравлення, тобто зменшенні здібності до завершеного фагоцитозу.

У спеціально проведеному дослідженні при СХВ виявлене достовірне зниження як абсолютної кількості NK-клітин, так і їх функціональної активності, а також концентрації сироваткового альфа-інтерферону; наголошувався дисбаланс хелперно-супресорного співвідношення, зниження концентрації Ig G.

Діагностика СХВ. У клінічному аспекті діагностика синдрома хронічної втоми здійснюється з урахуванням наступних критеріїв:

-початок захворювання безпосередньо вслід за епізодом грипу, аденовірусної інфекції або ГРВІ неуточненої етіології;

-наявність ознобу або позноблювання; субфебрилітету, який тривало зберігається або періодично виникає, вираженої загальної слабкості, нездужання, вираженої втоми, які тривало зберігаються (6 місяців та більше) і не проходять після нічного відпочинку та відпустки;

-поганий поверхневий сон, утруднення засипання, раннє просинання, наявність жахливих сновидінь, збереження відчуття розбитості у всьому тілі після нічного сну;

-постійна загальна слабкість і емоційна нестабільність, бажання прилягти і відпочити в денний час;

-низький емоційний тонус, поганий нестійкий настрій, підвищена дратівливість, з періодичним виникненням депресії, частіше у вигляді астено-депресивного синдрому;

-збільшення і чутливість деяких груп лімфовузлів, в першу чергу передньо- і задньошийних, кутощелепних (симптом Дранніка-Фролова); розвиток спленомегалії, як прояв хронічної персистуючої інфекції;

-наявність дифузних міалгій і артралгій;

-часті повторні ГРВІ, ангіни, бронхіти і інші „простудні” захворювання;

-біль і першіння в горлі внаслідок наявності хронічного неексудативного фарингіту (гранулематозного, потім – атрофічного);

-підвищена фізична стомлюваність з подальшим тривалим (більше 24 годин) збереженням втоми, навіть при незначному навантаженні;

-зниження пам’яті на текучі події, нездатність до концентрації уваги, поступове зниження інтелекту, що відмічають і самі хворі;

-проживання в екологічно несприятливих регіонах з високим рівнем забруднення довкілля хімічно шкідливими речовинами, зокрема відходами хімічного, коксохімічного виробництва, металургійних комбінатів, викидами великих теплоелектростанцій, наявність контакту з пестицидами і отрутохімікатами, перебування в зонах з несприятливою радіаційною обстановкою.

До діагностичних критеріїв, які виключають СХВ, відносяться:

-ятрогенні причини;

-наявність злоякісних новоутворень;

-проведення хіміотерапії;

-психічні порушення;

-зловживання алкоголем;

-хронічні інфекційні хвороби (туберкульоз, токсоплазмоз, бруцельоз, СНІД та інші);

-патологічне ожиріння.

При підозрі на наявність СХВ необхідно провести імунологічне дослідження, яке повинне включати принаймні наступні параметри:

-загальний вміст у периферійній крові Т-лімфоцитів (CD3+), їх основних субпопуляцій – Т-хелперів/індукторів (CD4) і Т-супресорів/ кілерів (CD8) з обчисленням імунорегуляторного індексу CD4/CD8;

-рівень сироваткових імуноглобулінів основних класів – Ig А, Ig M, Ig G; при необхідності (схильність до алергічних реакцій) також Ig E;

-фагоцитарну активність нейтрофілоцитів (ФАН) та моноцитів (ФАМ) периферичної крові з обов’язковим дослідженням показника завершеності фагоцитозу (індекс перетравлення – ІП), оскільки при СХВ страждає, головним чином, фаза перетравлення мікроорганізмів фагоцитами;

-концентрацію ЦІК у сироватці крові, зокрема вміст найбільш патогенних середньо- (11S - 19S) і дрібномолекулярних (<11S) фракцій імунних комплексів, за рахунок яких переважно підвищується рівень ЦІК при СХВ.

Характерним для СХВ вважається зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), а також числа циркулюючих Т-хелперів (CD4+), дисбаланс хелперно-супресорного співвідношення із зниженням у більшості обстежених коефіцієнта CD4/CD8 до 1,5 і нижче. Виключенням є 20 – 25% хворих на СХВ, у яких є відносний гіпосупресорний варіант

529

вторинного імунодефіциту, що виявляється підвищенням коефіцієнту CD4/CD8 (до 3,0 і вище). У цих хворих, як правило, підвищений рівень Ig E і нерідко відмічаються алергічні реакції (харчова і медикаментозна алергія). При виявленні імунодефіцитного стану у хворого з підозрою на СХВ бажано досліджувати рівень альфа-інтерферону в сироватці крові і функціональну активність NK-клітин. Корисно також визначити рівень протигерпетичних антитіл та антитіл до вірусу Epstain-Barr за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) або радіоімунним методом.

Таким чином, в якості лабораторних показників, які підтверджують діагноз СХВ, використовуються дані імунологічного обстеження хворих:

-зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (стійка лімфопенія);

-зниження кількості Т-хелперів (у 2,3 – 3 рази); Т-супресорів (у 1,5- 1.8 разу)

-зниження імунорегуляторного індексу (що свідчить про формування щодо супресорного варіанту імунодефіциту);

-зниження проліферативної активності Т-лімфоцитів;

-зниження фагоцитарної активності нейтрофілів;

-зниження як абсолютної кількості, так і функціональної активності ЕКклітин (клітинного імунітету);

-дисімуноглобулінемія (зменшення IGG і його підкласів і IGA);

-підвищення кількості ЦIК в сироватці крові;

-підвищення IgE в сироватці крові;

-при дослідженні методом ІФА виявляється наявність АТ до вірусів простого герпесу, вірусу Epstain-Barr у високих титрах.

Зурахуванням поліморфності клініки СХВ і недостатньої специфічності його симптоматики необхідно здійснювати диференційний діагноз даного патологічного стану з низкою хронічних інфекцій та наступними захворюваннями:

-хронічні інфекційні хвороби: СНІД, токсоплазмоз, бруцельоз, цитомегаловірусна інфекція, інфекційний мононуклеоз, хроніосепсис;

-саркоїдоз, лімфогранулематоз, лімфома;

-хронічна променева хвороба;

-системні хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит);

-церебральний арахноїдит;

-хронічний алкоголізм і наркоманія;

-отруєння малими дозами важких металів;

-ятрогенні причини (хіміотерапія);

-патологічне ожиріння.

Лікування. Без раціонального лікування СХВ нерідко набуває тенденцію до прогресування і може призводити до втрати працездатності хворих. Лікування СХВ повинне бути направлене на підвищення адаптаційних можливостей організму до несприятливих чинників зовнішнього середовища і емоційного стресу, стимуляцію природної антиінфекційної резистентності і імунітету. Показане призначення адаптогенів, деяких противірусних засобів (інтерферонів та індукторів інтерфероногенезу); рекомендуються немедикаментозні методи лікування (акупунктура, дієтотерапія, раціональна психотерапія). З урахуванням виявлених порушень з боку нервової системи і імунного гомеостазу у хворих СХВ закономірно встає питання про доцільність одночасного проведення лікування психотропними препаратами і імунокоригуючих заходів, тобто про імунологічну реабілітацію даних пацієнтів. У цьому плані вважається, що терапія СХВ, яка проводиться, повинна бути направлена на посилення опірності організму населення з дезадаптаційними розладами до стресу і інших несприятливих чинників зовнішнього середови¬ща, що забезпечується призначенням малих доз психотропних препаратів, застосуванням акупунктури, мануальної і дієтичної терапії. Показано поєднання цих неспецифічних засобів із імунотерапією відносно латентної вірусної інфекції.

Вякості імунокоректорів при СХВ використовують препарати кемантан

ібромантан, які активують енергетичні здібності організму і одночасно володіють противірусною і нейроімунорегуляторною активністю. Противі¬русна дія кемантану і бромантану обумовлена як їх мембранотропною активністю, так і імуномодулюючими властивостями; відмічається, що ці препарати значно покращують емоційний і фізичний стан пацієнтів. Відмічається, що кемантан і бромантан володіють одночасно нейротропною, імуномодулюючою і противірусною дією. Механізм нейротропного впливу цих препаратів пов’язаний із стимуляцією центральних дофамінергічних систем. Імунотропна активність кемантану і бромантану полягає в регуляції клітинної опосередкованої і гуморальної відповіді, стимуляції ефекторної і обмеженні супресорної функції Т-лімфоцитів, прискоренні дозрівання попередників Т-клітин в зрілі, активні клітини, посилення міграції попередників В-лімфоцитів у селезінку і підвищення функціональної активності антитілопродукуючих клітин селезінки. Якщо порушення функціональної активності імунної системи відбувається на фоні депресії, тривалих фізичних перевантажень і поєднується з глибокою м’язовою або розумовою втомою, доцільне призначення бромантану.