Материал: Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

521

супроводжується імунною дисфункцією з формуванням вторинного імунодефіциту. У США створений Національний центр по вивченню СХВ (CFIDS Association) і видається спеціальний журнал: «The CFIDS Chronicle. J. CFIDS Association».

СХВ клінічно характеризується поєднанням поліморфних астенічних, субдепресивних, неврастенічних, нейроциркуляторних розладів. Він часто виникає після перенесеної вірусної або вірусно-бактеріальної інфекції (ГРВІ, ангіна) і тому на перших етапах його дослідження СХВ часто найменували «після інфекційним синдромом хронічної втоми». Найхарактернішою ознакою СХВ є хронічна втома, яка не зникає після відпочинку і призводить з часом до значного зниження працездатності – як розумової, так і фізичної.

В етіопатогенезі СХВ певне значення має інфікування хворих вірусами родини Herpesviridae, особливо персистенція вірусу Epstain-Barr, оскільки у пацієнтів відмічали підвищені титри антитіл до даного вірусу, в тому числі класу Ig M. Однак, спроби лікування СХВ за допомогою противірусних препаратів, зокрема ацикловіром, виявилися марними; тому низка дослідників висловилася проти вірусної етіології даного синдрому. Інші дослідники в розвитку СХВ визначну роль надають саме персистуючій вірусній інфекції, зокрема викликаної лімфотропними герпесвірусами, ретровірусами, ентеровірусами. Це пов’язано із тим, що прогресування СХВ супроводжується вираженими змінами імунітету, в тому числі підвищенням титру антинуклеарних антитіл, зниженням вмісту імуноглобулінів А та G, пригніченням активності NK-лімфоцитів та кількості Т-лімфоцитів та іншими змінами, що характерно для хронічної вірусної патології.

З точки зору психіатрів, виділення СХВ в якості окремої хвороби свідчить про пошук соматичної („біологічної”) основи багатьох неспецифічних непсихотичних (невротичних, прикордонних) розладів, які супроводжуються чітко вираженими зсувами рівнів імунологічних показників. На цьому шляху можлива розробка патогенетично обгрунтованих методів терапії, насамперед використання імунотропних засобів сумісно з антидепресантами і іншими психотропними препаратами.

У теперішній час існує декілька теорій, які пояснюють етіологію і патогенез СХВ. На думку професора J.Goldstein (Каліфорнія, США), хвороба викликається поки що точно не встановленим вірусом, який здатний до тривалої персистенції в організмі хворих. За даними цього дослідника, це може бути один з герпес-вірусів, зокрема вірус Epstain-

Barr (EBV), цитомегаловірус (CMV), вірус герпесу 1 і 2 типу (HHV-1, 2), вірус герпесу 6-го типу (HHV-6), віруси Коксаки А або В, ентеровіруси і ін., що підтверджується рядом дослідників.

Найбільш обгрунтованою в даний час може вважатися теорія реактивації персистуючої вірусної інфекції, причому в якості етіологічного агенту СХВ вказують на герпесвіруси (Herpesviriadae), особливо на лімфотропний вірус Epstаin-Barr. Вважають, що в осіб з генетичною схильністю, під впливом зовнішніх чинників (радіаційного, токсичного, психогенного і їх поєднання) виникає депресія імунної системи, на фоні якої активуються вірусні агенти (наприклад, віруси герпесу). Ці віруси разом з імунними розладами обумовлюють запуск нейроімунних механізмів, що призводить до дисрегуляції ЦНС і розвитку у хворих СХВ клінічно маніфестних нейропсихічних порушень.

Відомо, що всі представники сімейства Herpesviridae характеризуються чітко вираженим імуносупресивним ефектом, пригнічують клітинні реакції імунітету, утворюють інфекційні ЦІК, які тривало циркулюють в кровотоці і завдають пошкоджуючу дію на різні тканини і органи, особливо ЦНС і імуно-компетентні клітини, а також сприяють активації імунокомплексних і аутоалергічних реакцій. Вірус Epstаin-Barr інфікує в економічно розвинених країнах (де регулярно проводиться вірусологічний моніторинг) до 75 – 80% всього населення, чому сприяє високий вміст вірусу в слині і ефективна реалізація повітряно-краплинного шляху передачі інфекції. Для цього збудника, також як і для інших представників сімейства Herpesviridae, характерна здібність до персистенції в організмі людини, з формуванням латентного і трансформаційного типу інфекційного процесу, причому вірус Epstаin-Barr вражає переважно В-лімфоцити, субпопуляцію Т-хелперів і макрофаги. Відома хронічна активна вірусна інфекція, етіологічним чинником якої є вірус EpstаinBarr, яка клінічно виявляється лихоманкою, лімфаденопатією, спленомегалією, інтерстиціальною пневмонією і високими титрами антитіл до вірусу Epstаin-Barr, які досягають по відношенню до антигену вірусного капсиду 163840 од. Таким чином, клінічні прояви хронічної інфекції Epstаin-Barr до певної міри нагадують прояви СХВ. Латентна трансформуюча інфекція, яка пов’язана з персистенцією вірусу Epstаin-Barr в лімфоцитах і макрофагах, характеризується інтеграцією вірусної ДНК в геном цих імунокомпетентних клітин, що і є одним з основних механізмів персистенції цього вірусного агента. При інфікуванні імунокомпетентних клітин (лімфоцитів і макрофагів) персистуючими вірусами виникає

523

дезорганізація кооперативних взаємодій окремих ланок імунної системи організму. Розвиток хронічного патологічного процесу відбувається як унаслідок фіксації в тканинах макромолекулярних імунних комплексів, які містять персистуючий вірус, так і при активації цих вірусних агентів.

Як чинники активації герпес-вірусів, встановлено розвиток імуносупресії різного генезу, суперінфекції іншими вірусами (зокрема, вірусами грипу типу А і В), виникнення психоемоційного стресу. У клінічному плані наявність у хворих СХВ активної вірусної інфекції підтверджується симптомами, властивими інфекційній патології (лихоманка, міалгія, артралгія, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, селезінки, періодично виникаючі озноби, зниження апетиту). У патогенезі СХВ разом з хронічною інфекцією і пов’язаною з нею інтоксикацією важливе значення надається також генетичній схильності, яка може бути пов’язана з дефектами з боку імунної системи і чинників природної антиінфекційної резистентності.

Висока частота виникнення СПВ характерна не тільки для м. Києва, але і для областей України з підвищеним рівнем радіоактивного забруднення навколишнього середовища внаслідок Чорнобильської катастрофи. Можна вважати, що радіонукліди при тривалому надходженні в організм навіть у невеликих дозах приводять до дисфункції імунної системи, що сприяє реактивації персистуючих вірусних агентів з подальшим можливим розвитком у частини осіб СХВ. Нерідко СХВ спостерігається серед осіб, які були переселені із зон з підвищеним рівнем радіоактивного забруднення навколишнього середовища (особливо серед дітей), а також серед жителів індустріального регіону Донбасу, які проживають у безпосередній близькості до джерел екологічних забруднень атмосферного повітря – металургійних комбінатів, хімічних і коксохімічних заводів, вугільних териконів.

Таким чином, в Україні висока частота виникнення СХВ відмічається в зонах з високим рівнем забруднення навколишнього середовища викидами і відходами промислових підприємств, а також у зонах з високим рівнем радіації, які потерпіли унаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. При цьому простежується чіткий взаємозв’язок між рівнем екологічних забруднень зовнішнього середовища викидами великих підприємств металургійної, хімічної, гірновугільної промисловості, станом імунітету у населення, особливо дитячого, і рівнем захворюваності СХВ.

Патогенез СХВ J.Goldstein визначає як мультипричинний розлад нейроімунних механізмів, який виявляється у генетично схильних осіб

в результаті активації інфекційними (вірусними) агентами імунної системи і дисрегуляції ЦНС, переважно порушення функціональної активності її скронево-лімбічної області. Лімбічна система, як відомо, не тільки бере участь в регуляції активності вегетативних функцій, але в значній мірі визначає „профіль” індивідуума, його загальний емоційноповедін¬ковий фон, працездатність і пам’ять, забезпечуючи тісний функціональний взаємозв’язок соматичної і вегетативної нервових систем. Латентна вірусна інфекція, яка характеризується періодичним загостренням, може призводити до хвороби при дії ряду можливих несприятливих факторів, зокрема важкого емоційного стресу, шкідливих чинників зовнішнього середовища, інтоксикацій, травм, хірургічних втручань, вагітності і ін.

Інша теорія відводить головну роль у патогенезі СХВ психологічним чинникам з переважанням імунодисрегуляції. При цьому нейропсих ологічні розлади визнані одним з діагностичних критеріїв СХВ. G. Taerk еt аl. відзначали істотне в порівнянні з контрольною групою підвищення частоти розвитку депресивних станів серед хворих на СХВ. Дійсно, багато дослідників, особливо психоневрологів, вважають, що депресія як преморбідний стан зустрічається у хворих з СХВ суттєво частіше, ніж у пацієнтів з іншою патологією, але з відсутністю ознак хронічної втоми. Однак, роль депресії в розвитку СХВ важко оцінити, оскільки багато соматичних ознак первинної депресії співпадають з клінічною симптоматикою при СХВ. Отже, у кожному конкретному випадку лікар, який спостерігає хворого з даною патологією, повинен вирішувати, чи є психічний розлад причиною або складовим компонентом клініки СХВ. При цьому можна припустити, що хоча б частково імунологічні зрушення при СХВ можуть бути обумовлені супутньою депресією. В той же час, на думку групи провідних дослідників СХВ з Вашингтонського університету (США), депресивні стани і інші психологічні проблеми, асоційовані з хронічною втомою, є результатом цієї втоми або обумовлені імунологічними і психологічними дисфункціями.

Клінічні прояви. Початок клінічних проявів зазвичай пов’язують з перенесеним ГРВІ, грипом, ангіною або психоемоційним стресом. По-перше хворим на СХВ ставлять діагноз «постінфекційної астенії» і призначають загальнозміцнюючу терапію. Але декілька тижнів поспіль стан хворого не покращується, триває субфебрилітет, збільшуються лімфатичні вузли, посилюється загальна слабкість. Хворим проводять диференційну діагностику з хронічними інфекціями (токсоплазмоз, туберкульоз, бруцельоз, СНІД). При більш тяжкій симптоматиці –

525

«хроніосепсис», «лихоманки невточненого генеза». Клінічно синдром хронічної втоми проявляється вираженою втомою та м’язовою слабкістю, які не минають після нічного сну; безсонням вночі і сонливістю вдень; вираженими порушеннями сну; зниженням пам’яті; коливаннями настрою, немотивованою тривогою; депресією, зниженням апетиту. Зазвичай спостерігається зниження ваги від 2-3 до 10-12 кг, міалгії, артралгії, періодичний субфебрилітет (37,3 – 37,8), збільшення випадків рецидивуючого герпесу, спленомегалія, генералізована лімфаденопатія. Всі автори стверджують, що у більшості хворих на СХВ (85%) спостерігаються алергічні реакції по типу харчової або лікарської алергії, які найчастіше проявляються ураженням шкіри і слизових оболонок у вигляді папульозних, плямистих або геморагічних висипів. З харчових продуктів, які викликають ураження шкіри за типом кропив’янки, частіше спостерігаються куряче яйце, молоко, цитрусові, суниці, також морепродукти, мед. В динаміці формування СХВ у багатьох хворих (частіше жінок) виникають алергічні реакції до вовни хатніх тварин у вигляді бронхообструктивного синдрома. Більшість жінок з СХВ не переносять запахів парфумерії (дезодоранти, лосьйони, креми після гоління). Лікарська алергія проявляється переважно на антибіотики, сульфаніламідні препарати, нестероїдні протизапальні засоби, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту). Оскільки при СХВ часто спостерігаються повторні ангіни, випадки загострення хронічної бронхо-легеневої патології, хворі вимушені приймати велику кількість ліків, до яких, в свою чергу, виникають алергійні реакції. Через деякий час більше ніж у 15% хворих з тривалістю захворювання більше ніж 5 років визначається полівалентна алергія до великої кількості лікарських засобів.

Об’єктивні клінічні ознаки СХВ: перш за все слід виділити збільшення, чутливість або легку болючість деяких груп лімфатичних вузлів, переважно задньошийних, потім передньошийних і кутощелепних (симптом Дранніка-Фролова). Рідше за допомогою пальпації можна виявити збільшені і болючі пахвові лімфовузли, ще рідше – пахові. Лімфатичні вузли помірно ущільнені, не спаяні з навколишніми тканинами, легко перекочуються під пальцями. Збільшення їх ніколи не буває надмірним, а болючість – інтенсивною. Деякі пацієнти відзначають і самостійну помірну болючість шиї в області передньо- і задньошийних лімфовузлів.

Утаких хворих СХВ збільшення лімфатичних вузлів, як правило, більш значне (до 1,5 – 2 см в діаметрі), озноби і лихоманка – більш виражені.

Ухворих при СХВ нерідко збільшується селезінка, вона м’яка,