3.Изменения качественных и количественных показателей в спермограмме у подростков, достигших 15 лет (облигатный признак).
В отечественной практике дополнительным ориентиром могутслужить показатели
индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле.
Таблица 2.
Показатели значений индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле (Пыков
М.И., 2001)
Эхогенность паренхимы |
Изменение объема яичек |
Индекс резистентности |
яичек |
|
|
|
|
|
Не изменена |
≤ 8% |
0,59 – 0,6 |
|
|
|
Умеренно повышена |
8 – 20% |
0,54 – 0,57 |
|
|
|
Повышена |
≥ 20% |
0,54 и ниже |
|
|
|
3.1 Консервативное лечение
•Детям с варикоцеле, у которых отсутствуют явления орхопатии и не нарушен
внутриорганный кровоток, рекомендуется консервативная терапия
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии:Дети,у которых отсутствуют явления орхопатиии не нарушен внутриорганный кровоток (индекс резистентности 0,59 – 0,6), в хирургическом лечениине нуждаются. Этим больным назначают консервативную терапию венозной недостаточности, включающую применение венопротекторов, курсы антиоксидантной терапии, гипербарической оксигенации (уровень доказательности D). Лечение проводят под контролем ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией внутриорганного кровотока. При прогрессировании явлений орхопатии встает вопрос о хирургическом лечении.
3.2 Хирургическое лечение
•Детям с варикоцеле, признаками орхопатии и нарушениями внутриорганного кровотока, рекомендуется хирургическое лечение.
Уровень убедительности рекомендацииА(уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии:
Существует несколько типов оперативных вмешательств:
•окклюзирующие операции на различных уровнях тестикулярной вены (высокое и низкое лигирование сосудов);
•микрохирургические операции наложения тех или иных видов вено-венозных анастомозов.
Виды оперативных доступов:
•забрюшинный (операции Паломо, Иванисевича, Бернарди);
•паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
•лапароскопический;
•интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная окклюзия).
На сегодняшний день чаще используют забрюшинный доступ, выполняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым путем, субингвинальную перевязку (операция Мармара), а также эндоваскулярную окклюзию.
Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены.
•Рабочая группа рекомендует проведение лапароскопической операции при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции, а также медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии:Операция включает несколько этапов.
Первый этап - в положении на спине производится установка троакаров и наложение пневмоперитонеума. Для наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-мм тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума (12-14 мм рт.ст.) под контролем лапароскопа (5-мм с торцевым срезом 30°) вводят два дополнительных 5-мм троакара, всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области и по средней линии над лоном. Выполняют ревизию брюшной полости.
Второй этап. Париетальную брюшину вскрывают над сосудистым пучком левого яичка на расстоянии 3-4 см от глубокого пахового кольца при помощи монополярной коагуляции.
Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1-1,5 см, под мобилизованный пучок вводят нить-держалку
(нерассасывающийся материал - шёлк, этибонд, длина нити около 8 см), которую не завязывают.
Четвёртый этап - выделение и сохранение лимфатических протоков. Лим-
фатические сосуды (не менее 2-х протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок.
Пятый этап. После выделения лимфатических протоков и прецизионного выделения артериальных стволов нитью-держалкой перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка яичка.
Шестой этап. Проводят контроль гемостаза и сброса по венам сосудистого пучка левого яичка, путем компрессии на левую половину мошонки. Рану брюшины на сосудистым пучком не ушивают. Газ из брюшной полости удаляется. Троакары удаляют под контролем оптики. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.
Эффективность лапароскопической операции при варикоцеле у детей и подростков подтверждена в ходе многих контролируемых исследований («Surgical management of adolescent varicocele:Systematicreviewoftheworldliterature» Omer A. RaheemUrolAnn. 2013 Jul-Sep; 5(3): 133–139; Esposito C, Monguzzi GL, Gonzalez-Sabin MA, Rubino R, Montinaro L, Papparella A, etal. Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: A multicenter study of the Italian Society of Video Surgery in Infancy. J Urol. 2000;163:1944–6).
•Рабочая группа рекомендует проведение операции высокой перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттокапри варикоцеле у детей и подростков.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии:
При отсутствии лапароскопического оборудования возможно выполнение операции высокой перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока с применением прецизионной техники. В левой подвздошной области делают поперечный разрез кожи длиной 5-6 см, отступив от верхней передней ости подвздошной кости на 2-3 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. Пинцетами, а затем крючками Фарабефа раздвигают подлежащие мышцы.
Брюшинный мешок двумя тупферами смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве становится видимым сосудистый пучок яичка. При использовании оптического увеличения удается чётко определить лимфатические сосуды. После пересечения перивенозной фасции с помощью сосудистых ножниц осторожно отделяют лимфатические и артериальные сосуды от стволов яичковой вены. Сосудистый пучок
яичка и все мелкие венозные образования, проходящие около него, захватывают
диссектором и перевязывают. Операционную рану зашивают послойно, накладывают
внутрикожный косметический шов.
Субингвинальная перевязка вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара).
•Рабочая группа рекомендует проведение субингвинальной перевязки вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара) при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Операция выполняется с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Линейный разрез в области наружного пахового кольца пахового канала. Тупо разделяя подлежащие ткани верифицируют местоположение семенного канатика. Визуализируют поверхностную семенную фасцию, а затем заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик с помощью диссектора выводят его за пределы кожной раны. Вскрывают поверхностную семенную фасцию и визуализируют волокна кремастерной мышцы, которые рассекают микроножницами или разводят по длиннику семенного канатика тупым путем.
Визуализируют вены кремастерной мышцы и берут на турникет. Далее верифицируют вены и сопровождающие их лимфатические коллекторы. Последние отделяют и сохраняют, а вены лигируют в проксимальном и дистальном участках нерассасывающимися нитями. При успешном лигировании дистальные участки вен выглядят дилятированными. Убедившись в надежности окклюзии, восстанавливают целостность семенной фасции, тракцией за яичко располагают семенной канатик в анатомически предусмотренном месте, накладывают швы на рану и защищают область разреза асептической повязкой.
Эффективность субингвинальной перевязки вен гроздьевидного сплетения
(операция Мармара) у детей и подростков подтверждена в ходе многих контролируемых исследований (MarmarJL, DeBenedictisTJ, PraissD. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cordat the externaling uinalring. Ferti lSteril. 1985;43:583– 588; Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992;148:1808–1811; Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison
of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal
varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology.2000; 55:750–754).
3.3 Иное лечение
Метод эндоваскулярнойсклеротерапии левой яичковой вены.
•Рабочая группа рекомендует проведение эндоваскулярных вмешательств при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии:Эту методику лечения проводят в рентгенхирургической операционной.
Выполняется пункция правой бедренной вены по Сельдингеру, ангиографический катетер проводят через нижнюю полую вену и выполняют катетеризацию левой почечной вены.
Селективно катетер устанавливают в левую яичковую вену и производят флебографию для оценки строения её бассейна и визуализации ретроградного сброса до гроздевидного сплетения. После оценки ангиоархитектоники коллатералей и перетоков по катетеру вводят склерозирующий препарат (3% вспененный раствор натрия тетрадецил сульфата), предварительно пережав семенной канатик у его выхода из пахового канала.
Через 15 минут после склерозирования проводят контрольную диагностическую флебографию. Отсутствие контрастирования дистальных отделов левой яичковой вены и её ветвей свидетельствует об эффективности лечения. Катетер извлекают. В месте пункции накладывают гемостатическую давящую повязку.
Данная рентгенэндоваскулярная методика может выполняться как при магистральном,
так и при рассыпном типе строения яичковой вены.
Техническим препятствием к выполнению эндоваскулярного склерозирования может стать анатомическая аномалия впадения яичковой вены и невозможность селективной катетеризации яичковой вены, а также пороки развития и тромбозы нижней полой и подвздошных вен.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде является развитие
гидроцеле на фоне операционной травмы лимфатических сосудов. Поэтому предпочтение отдается лимфатикощадящей варикоцелэктомии (Уровень убедительности
рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
При эндоваскулярной окклюзии подобное осложнение не встречается. При