Все эти изменения приводят к моторной и гидродинамической дискоординации в системе оттока крови, развитию компенсаторных процессов, их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов),
выявляемые в биоптатах, наслаиваясь на врождённую патологию формирования сосудов,
носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъёма давления в левой почечной вене, венозного рефлюкса,
ретроградного течения крови за счёт меньшего количества клапанов в левой яичковой вене по сравнению с правой и повреждения клапанов. Следует отметить, что в генезе варикоцеле могут присутствовать игенетические факторы.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры,
развитию циркуляторной и тканевой гипоксии в яичке (с возможным исходом в склероз) и
нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы. При этом также развивается циркуляторная гипоксия тестикулярной ткани - один из основных факторов формирования секреторной патоспермии и бесплодия. Происходит повреждение гематотестикулярного барьера, функции которого выполняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появившиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза,
появлением патологических форм сперматозоидов и развитием бесплодия.
1.3 Эпидемиология
Варикозное расширение вен семенного канатика относят к распространённым заболеваниям детской репродуктивной системы. У детей и подростков варикоцеле проявляется в 12,4-25,8% случаев. Серьёзные нарушения сперматогенеза отмечают приблизительно у 30% больных, оперированных в детском возрасте. В общей сложности с варикозом семенных вен связывают до 40% бездетных браков, что негативно сказывается на современной демографической обстановке и становится очевидным свидетельством неблагополучия в лечении.
1.4 Кодирование по МКБ 1
I 86.1 Варикоцеле
1.5 Классификация
Существует несколько классификаций варикоцеле.
•По стороне поражения: левостороннее, правостороннее, двустороннее.
•По этиологии:первичное(в отечественной литературе - идиопатическое)
обусловлено несостоятельностью яичковой вены, развивающейся на фоне её врождённых изменений (отсутствие в стенке вен коллагена IV типа и отсутствие коллагена III
типа);симптоматическое(вторичное) обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение, а затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной,
поражениями почек типа "артериовенозных фистул" посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречают крайне редко. Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т.е.
сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле её отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращён и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздевидное сплетение.
Вклиностазе его направление обычное - из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лёжа. В отечественной литературе это состояние известно как
"аортомезентериальный пинцет", его выявляют приблизительно у 5-18% всех детей с варикоцеле.
•По характеру венозного рефлюкса( CoolsaetB.L.,1980) :
сренотестикулярным;
силеотестикулярным,
со смешанным вариантом рефлюкса
•По степени:
I степень –расширение вен яичка определяется только пальпаторно при проведении пробы Вальсальве в вертикальном положении ребенка;
II степень –расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке в вертикальном положении ребенка даже без пробы Вальсальве, в горизонтальном положении вены спадаются;
III степень - расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке,
определяется уменьшение размеров яичка.
•По сочетанию с гипертензией в почечной вене: варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене; варикоцеле без гипертензионного синдрома в почечной вене.
•По определяемостифизикальными методами:клиническое; субклиническое.
Субклиническими называют формы, не выявляемые при физикальных, но выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больных с субклиническими формами обнаруживают при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевание и при возможности начать консервативную терапию, направленную на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Следует сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила своё клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза.
Раздел 2 –Диагностика
2.1Жалобы и анамнез
• Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на
наличие расширенных вен, боли в паховой области и/или мошонке.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
• Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Больные не предъявляют существенных жалоб и расширение вен обычно выявляется при профилактических осмотрах в школах.
• Больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке,
половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления).
• Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке ("пучок червей"), выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного,
особенно в период полового созревания.
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие болей или травмы поясничной области, а также на изменение артериального давления и наличие гематурии в анамнезе.
2.2Физикальное обследование .
•При осмотре рекомендовано обратить внимание на размеры и консистенцию яичек,
наличие и степень расширения вен семенного канатика, провести функциональные
пробы.
Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Осмотр пациента стоя и лёжа в тёпломпомещении. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба яичка с целью выявления разницы в их размерах (в
кабинете это можно сделать с помощью тестикулометра). Необходимо провести лёгкие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса, часто скрывающего расширенные вены. Следует отметить любые признаки гипотрофии яичка,
включая изменение их консистенции и эластичности. Проводят функциональные пробы -
Иванисевича и Вальсальвы ("кашлевого толчка"). Пробу "кашлевого толчка" проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, возникающий вследствие передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздевидного сплетения; у здоровых детей этот импульс обычно не определяется. Демонстративен также приём Иванисевича: у ребёнка в положении лёжа семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит и при переводе ребёнка в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик,
гроздевидное сплетение тотчас же наполнится.
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене (стойкая или преходящая), выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.
2.3 Лабораторная диагностика
•Больным с варикоцеле рекомендуется провести комплексную лабораторную диагностику, в соответствии с возрастом пациентов.
Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:лабораторные исследования включают общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии, а у подростков старше 15 лет - микроскопический анализ эякулята. Выполнение этого исследования преследует конкретные цели – определение тактики лечения и оценка результатов лечения. Для достоверной оценки качество сперматогенеза должны быть выполнены следующие обязательные условия:
- пациент должен преодолеть возрастной ценз самостоятельного согласия или отказа от медицинского вмешательства (15 лет в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N
323-ФЗ;
- пациент должен иметь самостоятельный мастурбационный опыт не менее 6
месяцев (исследование информативно только после смены двух циклов сперматогенеза длительностью 72-75 дней);
- иметь соответствующую стадию полового развития не менее III по шкале