Материал: КР Варикоцеле

Tanner’а и объем хотя бы одного яичка по данным должен быть больше 4,0 см.куб.

- иметь неизмененный уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона в плазме крови в соответствии с возрастом и стадией полового развития,

- иметь достаточные для понимания сути анализа и метода получения биологического материала представления о функционировании органов половой системы.

Лабораторное исследование проводится врачом клинической и лабораторной диагностики. Технология исследования выдерживается в соответствии с руководством ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. Однако интерпретация полученных результатов не является однозначной, и в подростковом возрасте результаты этого метода рассматриваться лишь как один из критериев оценки состояния яичка.

Важным в оценке степени возможного поражения яичка и с целью прогнозирования результата лечения является определение уровня ФСГ и ЛГ и рилизинг-

гормон лютеинизирующего гормона (LHRH),свободного тестостерона и концентрации ингибина В.

2.4 Инструментальная диагностика

• Больным с варикоцеле рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования с обязательной эходопплерографией.

Уровень убедительности рекомендацииА(уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: "Золотым стандартом" в диагностике варикоцеле в настоящее время считают скротальную эходопплерографию. Исследование выполняют в ортостазе, клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы. С её помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, трудно выявляемое пальпаторно.

При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют три размера во взаимно перпендикулярных проекциях обоих яичек, общий объём гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом.Объем рассчитывают по формуле: V=0,523 xlxhxd,

где l – длина, h – ширина, d– толщина яичка. Исследуют диаметр вен гроздевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы,

регистрируют наличие, длительность и скорость обратного кровотока, измеряют индекс резистентности яичковых сосудов. Максимальное значение диаметра неизмененных вен гроздевидного сплетения составляет до 2мм.

Таблица 1. Объем яичек (в мл) в различные возрастные периоды («Ультразвуковая диагностика в детской андрологии, под ред. Пыкова М.И., 2016)

Возраст, годы

Таблица 2. Параметры тестикулярного кровотока в норме («Ультразвуковая диагностика в детской андрологии, под ред. Пыкова М.И., 2016)

Эхографически заключение о варикоцеле можно устанавливать сразу, если размер вен в спокойном состоянии составляет 3мм и более. При подозрении на варикоцеле необходимо проводить нагрузочную пробу Ваальсальвы. В последнее время предлагается эту пробу утяжелить: мальчик вначале делает 6-8 приседаний, потом напрягает брюшную стенку,

а само сканирование осуществляется при вертикальном положении пациента. Диаметр вен при такой нагрузочной форме у здорового человека не должен увеличиваться более,

чем на 1мм. Отрицательное значение нагрузочных проб может свидетельствовать о венозной недостаточности.

К гемодинамическим признакам варикоцеле относятся изменение направления потока крови при напряжении, которое продолжается более 1с, маятникообразный поток крови. Далее необходимо проведение ультразвуковой допплерографии. При субклинических формах заболевания характерно значительное повышение IR. В дальнейшем при утяжелении процесса IR падает ниже 0,62, сто свидетельствует о выраженной гипоксии в ткани яичка.

Из других эхографических симптомов варикоцеле следует указать на уменьшение объема пораженного яичка (варикозная орхопатия) без изменений характеристик эхогенности и

структуры ткани яичка. При разнице в объёме более 20% можно говорить о гипотрофии яичка.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования при варикоцеле у детей и подростков подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (DemasBE, HricakH, McClureRD.Varicoceles.Radiologic diagnosis and treatment.RadiolClin North Am. 1991;29:619–27; Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles.ClinRadiol. 2005;60:1248–55; Meacham RB, Townsend RR, Rademacher D, Drose JA. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography.J Urol. 1994;151:1535–1538).

В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле: контактная скротальная термометрия, термометрия, радиоизотопное сканирование мошонки. Эти методы в настоящее время считают факультативными. Их применение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклиническое течение варикоцеле. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении пациента, необходимо, для исключение объемного забрюшинного образования, проведение дополнительных исследований (экскреторной урографии, КТ с контрастированием, МРТ органов забрюшинного пространства).

Обследование в специализированном стационаре

В настоящее время расширены показания к применению флебографии, которая выполняется под местной анестезией при:

•двустороннем варикоцеле;

•рецидиве варикоцеле;

•быстро прогрессирующем варикоцеле;

•сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области;

•как первый этап в эндоваскулярной окклюзии или эмболизации яичковой вены.

Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)

СОЧЕТАННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ Сочетанные аномалии развития у детей с варикоцеле обычно не обнаруживаются.

Ассоциированным расстройством региональной гемодинамики является флебэктазия вен малого таза, поэтому следует принимать во внимание и вероятность развития застойных

явлений в простате на фоне нарушения венозного оттока, что в дальнейшем может играть

отрицательную роль в прогнозе сохранения фертильности.

Раздел 3 Лечение

ВИДЫ, ФОРМЫ, УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В настоящее время лечение варикоцеле осуществляют в соответствии с выявленным с помощью допплерографии вариантом нарушения внутриорганного кровообращения.

Цель лечения –восстановление интратестикулярного кровотока и устранение тканевой гипоксии с целью предупреждения прогрессирования орхопатии и создание оптимальных гемодинамических условий для адекватного сперматогенеза.

Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь детям с варикоцеле, должно иметь в своем составе операционный блок по профилю «детская хирургия» или «детская урология-андрология» (с оснащением в соответствие с табелями, утвержденными МЗ РФ), специалистов: детского уролога-андролога, детского хирурга (имеющего опыт работы с данной категорией больных), службу лучевой диагностики, рентгенологическую и лабораторную службу.

ССЫЛКИ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ

При оказании медицинской помощи необходимо руководствоваться следующими нормативно-правовыми документами:

•Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”

•Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия", приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)

•Порядок оказания медицинской помощи по профилю «урологияандрология»приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ

Согласно Международным клиническим рекомендациям по детской урологии от 2015

года основными показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются:

1.Признаки орхопатии (уменьшение объема яичка по сравнению со здоровым на 20% и более).

2.Наличие болевого синдрома или психологический дискомфорт.