распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В
зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).
1.3 Эпидемиология.
Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости,
требующих хирургического лечения.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных,
однако преимущественно наблюдается в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Пик заболеваемости приходится на возраст 9 – 12 лет.
Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше одного года.
1.4. Кодирование по МКБ 10.
Острый аппендицит (K35).
K35.0-Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом,
разлитым перитонитом).
K35.1- Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.
K35.9-Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).
К37-Аппендицит неуточненный (аппендикулярный инфильтрат)
6
1.5 Классификация:
Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.
Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит
(периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).
Морфологическая классификация видов острого аппендицита:
•Недеструктивный (простой, катаральный);
•Деструктивный:
•флегмонозный,
•гангренозный.
Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы,
макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма.
Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.
7
2.Диагностика.
•Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
2.1Жалобы и анамнез
•Рекомендовано выяснить у больного, имеются ли жалобы на боль в животе,
анорексию, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с
анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов больсмещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицитавключают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижнийквадрант-примерно 50%.Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
Клиническая картина в группе детей старше 3лет.
У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула.
Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной.
Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Клиническая картина у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет)
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение
современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования,
8
позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул.
В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.
2.2 Физикальное обследование
•Рекомендовано оценить общее состояние пациента.
Комментарии: при остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
•При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение больного
Уровень убедительности рекомендации D(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
•Рекомендовано проведение пальпации живота:
Комментарии: можно выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Осмотр
9
живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у
которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.
•Рекомендовано выполнить ректальное пальцевое исследование всем пациентам с подозрением на острый аппендицит.
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.
•Рекомендовано выполнить термометрию, исследование частоты сердечных сокращений(ЧСС), измерение артериального давления(АД).
2.3Лабораторная диагностика
•Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа. От момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В анализе крови определяется лейкоцитоз до 10-15х10 , палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
•Рекомендовано выполнить общий анализ мочи
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: для исключения патологии со стороны мочевыделительной
системы.
•В качестве предоперационного обследования рекомендовано Определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW).
•Рекомендовано для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных использовать шкалу Альварадо (Приложение Г Табл. 1).
10