Автореферат: Комплексное лечение детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца

Статистическая обработка результатов исследований проведена на персональном компьютере с использованием стандартной программы «Micrsoft Excel - 2007» и пакета стандартных статистических программ «Statistica for Windows 402» (State soft 6.0). Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows - 2007». Для анализа признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод различия признаков по средним величинам, вычислялись среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение (у). Достоверность различий (р) по группам определялась с помощью критерия Стьюдента (t), различия считались достоверными при p<0,05. Для анализа признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, применялся метод углового преобразования Фишера (ц). Использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Для прогнозирования факторов риска нарушения НПР использовался последовательный анализ Вальда с расчетом информативности по Кульбаку, была составлена таблица оценки значимости прогностических тестов нарушения НПР детей, при использования которой необходимо найти диагностические коэффициенты (ДК) и суммировать их. Признак считается информативным при наличии ДК >2,0 и при коэффициенте информативности (КИ) >0,25. Диапазон ДК от +151,7 до -50,8. Выделены группы: группа высокого риска: от +101,0 до +151,7; группа неблагоприятного прогноза: от + 51,0 до + 101,0; группа внимания: от +1,0 до + 51,0; группа благоприятного прогноза: от +1,0 до -50,8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца и ГИП ЦНС

В анамнезе обследованных родителей детей I группы в сравнении с родителями двух других групп достоверно (р<0,01) чаще выявлены: наличие неполных семей, наличие/отсутствие высшего образования, вредных привычек, отягощенный акушерский анамнез у матерей и высокая отягощенность инфекциями урогенитальной сферы (ЦМВ, ВПГ).

Особенности ЭКГ обследованных детей представлены в табл. 1.

Таблица 1

Данные электрокардиографии у детей с ГИП ЦНС (абс., %)

*р - достоверность различий у детей I группы в сравнении с детьми II и III групп

врожденный септальный порок сердце

В неврологическом статусе у детей I группы в сравнении с детьми двух других групп чаще встречались синдром двигательных нарушений - 78,6% (р<0,05) и вегетативной дисфункции - 66,7% (р<0,05).

Выявлен достоверно (p<0,01) более низкий уровень сатурации кислорода капилярной крови (SрO2) у пациентов I группы в сравнении с детьми двух других групп и более низкий уровень SрO2 у детей с II - IV группой НПР при сравнении с детьми, имеющими I группу НПР (р<0,01). Определена закономерность между пониженным уровнем SрO2 и: нарушением НПР детей (r=+0,984), наличием двигательных нарушений (r=+0,996), наличием вегетативной дисфункции (r=+0,76) и наличием синдрома гипервозбудимости (r=+0,5).

Факторы риска нарушения нервно - психического развития детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС

Проведен анализ факторов риска нарушения НПР с расчетом ДК и КИ (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическая таблица нарушений нервно - психического развития детей с септальными ВПС и ГИП ЦНС

Высокий ДК в отставании НПР имеют: выкидыши в анамнезе (ДК=6,7), хронические инфекции (ЦМВ, ВПГ (ДК=6,1), ХФПН (ДК=5,0), нарушение родовой деятельности (ДК=6,2), наличие легочной гипертензии (ДК=10,1), НК IIст. (ДК=8,8), применение ИК (ДК=7,8).

Комплексное лечение и оценка его эффективности у детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС путем определения динамики нервно - психического развития

Комплексное лечение включало стандартную терапию: кинезотерапия (массаж общий щадящий с элементами индивидуальной ЛФК до 30 минут, №10); логопедо - дефектологическая коррекция (пальчиковая гимнастика и логопедический массаж ежедневно до 10 минут, №10; посещение лекотеки и сенсорной комнаты ежедневно, 10-30 минут, №10; применение акупунктурных мячиков и колец, сухой иммерсии (сухой бассейн) и посещение сенсорного коридора ежедневно без ограничения по времени); физиотерапия (биоптрон/соллюкс на конечности, ШОП и ПОП, магнитотерапия на ШОП и ПОП ежедневно, 5-10 минут, №10, медикаментозная коррекция (пантогам -10% сироп до 30 мг/кг/энцефабол до 15 мг/кг перорально, прием до 2 месяцев). В данный комплекс лечения был включен нейропротекторный препарат «Кортексин» в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно ежедневно, №10 (рис. 1).

До лечения (n=42) На фоне лечения Без применения кортексином кортексина (n=21) (n=21)

- нарушения тонкой моторики - снижение эмоциональной

- нарушения общей моторики активности

- снижение познавательной - нарушение речевой продукции активности

Рис. 1. Эффективность лечения детей с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС после стандартной и комбинированной терапии

Пациентов рандомизированно разделили на две группы по 21 человеку. Средняя длительность курса лечения составила 13,8 дня, эффективность оценивали через 3 месяца. При применении комбинированной терапии в 14,3% случаев достоверно (p<0,05) выявлено улучшение тонкой моторики и в 19,1% - повышение познавательно - эмоциональной активности.

С целью обеспечения дальнейшей преемственности на амбулаторном этапе была разработана образовательная программа школы матерей, выполняемая ежедневно, в условиях стационара (между лечебно - диагностическими мероприятиями и в вечернее время) и амбулаторно (в домашних условиях).

Образовательная программа:

- элементы общего щадящего массажа с учетом имеющейся НК и возможностей ребенка (поглаживание, растирание, разминание);

- элементы ЛФК с учетом имеющейся НК и возможностей ребенка;

- принципы развивающего ухода (рекомендации по рациональному вскармливанию, режиму дня, воспитанию ребенка, расширение информированности родителей о потенциальных возможностях ребенка);

- основы логопедических занятий (обучение родителей логопедическому массажу и пальчиковой гимнастике, занятиям с игрушками с их пальпацией, изучением и запоминанием простых названий игрушек, формы, цвета, попытками произнесения названий игрушек в форме игровой терапии, правильным расположением пальцев кисти при удержании игрушек, применение акупунктурных мячиков и колец).

Проведен сравнительный анализ эффективности выполнения вышеперечисленных мероприятий в амбулаторных условиях, которым были обучены мамы пациентов, эффективность оценивали через 3 месяца (рис. 2). У детей, мамы которых ежедневно выполняли в домашних условиях перечисленные выше рекомендации, в 24,3% случаев достоверно (р<0,05) уменьшились нарушения тонкой моторики и в 22,9% нормализовался мышечный тонус, в 17,0% (р<0,01) улучшилась общая моторика. Следует отметить, что у 3,1% детей, родители которых не соблюдали рекомендации амбулаторно, наблюдалась отрицательная динамика.

До лечения (n=42) После лечения После лечения

(n=25) (n=17)

- нарушения тонкой моторики - снижение социально -

- нарушения общей моторики познавательной активности

- изменение мышечного тонуса - снижение эмоциональной активности

Рис. 2. Эффективность лечения детей с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС при полном и частичном соблюдении рекомендаций родителями в амбулаторных условиях

Были отмечены преимущества амбулаторного этапа лечения: отсутствие госпитализации в медицинское учреждение, зачастую находящееся на далеком расстоянии от места жительства ребенка, исключение контакта с другими детьми и значительное снижение риска возникновения острых респираторных заболеваний, проведение лечения без участия медицинских работников и, соответственно, без боязни ребенка и необходимости адаптации его к новым условиям обитания в стационаре.

На первом году жизни до хирургической коррекции септального ВПС только 9 (21,4%) детей I группы не имели отставания в НПР (рис. 3).

Рис. 3. Анализ нервно - психического развития детей с корригированными септальными ВПС

Выявленные отклонения до операции требовали коррекции нервно - психического статуса у 73,8% детей. В послеоперационном периоде 40,5% детей требуется комплексное лечение. К трем годам жизни 73,8% детей I группы не имели нарушений НПР (p<0,01), у 16,7% и 7,1% выявлены отставание в развитии на 1 и 2 ЭС (p<0,01) и достоверно значимое (р<0,01) уменьшение дефицита двигательной сферы (28,6%), речевой (19,0%) и социально - познавательной сферы (9,5%) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика НПР детей, оперированных с септальными ВПС, по сферам развития (абс., %)

Результаты ЭКГ после операции представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты электрокардиографии у детей раннего возраста с септальными ВПС в динамике комплексного лечения (абс., %)

*р - достоверность признака у пациентов до операции и через 6 - 9 месяцев после операции

Результаты адаптации к кинезотерапии представлены в рис. 4.

Рис.4. Результаты адаптации к кинезотерапии детей раннего возраста с септальными ВПС и ГИП ЦНС в динамике комплексного лечения

Алгоритм комплексных лечебных мероприятий, проводимых у детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС

Рис. 5. Алгоритм комплексных лечебных мероприятий, проводимых у детей раннего возраста с корригированными септальными ВПС и ГИП ЦНС