При наличии перитонеального экссудата, он аспирируется в начале операции, чтобы не "заливалось" поле зрения. Желчный пузырь выделяется из инфильтрата настолько, чтобы можно было произвести его пункцию. Толстой иглой пузырь пунктируется и эвакуируется содержимое, после чего желчный пузырь фиксируется экстрактором. Выделение желчного пузыря из инфильтрата должно быть полностью завершено и все его части свободны от ранее фиксированных органов. Дно и тело пузыря, как правило, выделяются из инфильтрата достаточно легко тупой препаровкой тупфером и биполярным зажимом, с помощью которого останавливается возможное кровотечение из ложа желчного пузыря. Кроме того, для препаровки в качестве «тупфера» широко использовали отсос типа «Брюсан», который помимо того, хорошо отсасывает выделяющийся при препаровке экссудат, в силу его большей прочности, позволяет избежать использования диссектора. Последний при значительных усилиях возникающих при тракциях и выделении желчного пузыря может выходить из строя во время манипуляции.
Для профилактики нагноения троакарной раны удаление желчного пузыря из брюшной полости при остром холецистите производили через 20 мм троакар в эпигастрии с использованием контейнера, так как инфильтрированные стенки пузыря значительно увеличивают его объем и извлечь воспаленный желчный пузырь, используя 10 мм порт невозможно без бактериальной контаминации раневого канала.
Удалив пузырь, тщательно осматривали подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Операции при остром холецистите в ряде случаев сопровождаются повышенной кровоточивостью тканей и после окончания основного этапа вмешательства остается кровь, которую необходимо аспирировать вместе с перитонеальным экссудатом. Ложе желчного пузыря всегда бывает резко инфильтрированным, что затрудняет гемостаз, поэтому необходим повторный осмотр и, при необходимости, дополнительная коагуляция. Если кровотечение не удается остановить с помощью электрокоагуляции, применяли аппликацию гемостатического препарата "Тахокомб".
Завершая операцию по поводу острого холецистита мы дренировали подпеченочное пространство на 24-48 часов.
Используя этот метод и перечисленные технические приёмы мы выполнили ЛХЭ у 32 больных. В 3 (9, 4%) случаях была проведена конверсия. По одному случаю имелось кровотечение из пузырной артерии, инфильтрация гепатодуоденальной связки и неясность анатомии, выявленный в ходе ЛХЭ холедохолитиаз. Повреждений холедоха и летальности в этой группе не было.
С целью профилактики ожоговых повреждений общего желчного протока при выделении шейки пузыря в области ворот печени мы не применяли монокоагуляцию. Выделение из ложа шейки проводим ножницами острым путём. При наличии кровотечения из ложа в этой зоне используем для остановки биполярную коагуляцию. Коагуляцию в зоне наложенных клипс не проводили.
Для профилактики ожоговых повреждений кишечника в ходе ЛХЭ применяли только металлические троакары в 1 порту, уделяя особое внимание целостности изоляционного покрытия инструментов. При выделении полых органов из спаечного процесса применяли методику биполярной биинструментальной коагуляции монополярными инструментами по Н.В. Мельникову (41) Считаем его надёжным и более безопасным методом проведения гемостаза.
Профилактика инфекционных осложнений ЛХЭ включает:
-рациональную антибактериальную терапию
-профилактику перечисленных интраоперационных осложнений при помощи определенных тактических и технических приемов
-своевременную диагностику развивающихся внутрибрюшных осложнений-
УЗИ-мониторинг послеоперационного периода, РХПГ, релапароскопия.
Одним из основных условий уменьшения инфекционных осложнений является наличие достаточной квалификации и опыта хирурга в выполнении холецистэктомии отрытым способом и соблюдение принципа конверсии по благоразумию на любом этапе ЛХЭ. Обязательным условием является и исправность электроннооптической аппаратуры, наличие и исправность эндохирургического инструмента.
При планировании ЛХЭ по поводу острого холецистита мы применяем 1 грамм «Клафорана», либо 1 грамм «Цефазолина»- внутривенно за 10 мин до операции, при отсутствии аллергических реакций.
С целью проведения в послеоперационном периоде фракционного эндолимфатического введения антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны проводим чрезкожное канюлирование круглой связки печени под контролем лапароскопии по методике Сельдингера (подключичный катетер N 1 или N 2 подводится ближе к воротам печени в толще круглой связки печени). Субксифоидальная троакарная рана предварительно послойно ушивается узловыми швами. Степень эффективности канюляции круглой связки проверяется новокаиновой блокадой связки через катетер. После чего катетер фиксируем к коже. В первые 2-3 сутки проводится фракционное эндолимфатическое введение антибиотиков широкого спектра по разработанной нами методике. После проведения УЗИ-мониторинга и отсутствии признаков развития внутрибрюшных инфекционных осложнений катетер и дренажи удаляются. Соблюдение перечисленных технических приемов в ходе ЛХЭ позволяет избежать развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Случаев формирования подпечёночных абсцессов после деструктивных холециститов мы не имели.
Воспалительные явления со стороны троакарных ран были отмечены у 2 (11, 7%) больных контрольной группы. Кроме того, у 1 больного группы сравнения на фоне диффузного желчного перитонита, очагового жирового панкреонекроза с гангренозным холециститом мы применили методику динамической лапароскопии. Ему провели 2 санации брюшной полости через 24 и 48 часов с удалением экссудата и промыванием брюшной полости раствором фурациллина и диоксидина. Явления перитонита были купированы, инфекционных осложнений не было.
Вышеизложенные тактические и технические приёмы выполнения ЛХЭ являются в определенной степени мерами профилактики инфекционных осложнений и позволяют улучшить ближайшие и отдалённые результаты лапароскопических вмешательств при данной патологии.
Важным компонентом борьбы с ассоциированной микрофлорой является профилактика несостоятельности анастомозов при лапароскопических операциях на толстой кишке. Для этого мы разработали способ, включающий использование в качестве лекарственного препарата фитокомпозиции в течение 1 недели до операции перорально по 250, 0 мл один раз в день и в виде клизмы по 250, 0 мл на ночь. В послеоперационном периоде - фитокомпозиция назначалась в виде клизм по 250, 0 мл на ночь в течении 5 дней. Фитокомпозиция представляет собой настой сбора, содержащего следующие виды лекарственного растительного сырья: цветки ромашки, почки сосны, почки березы, траву чистотела, плоды черемухи, кору дуба и соплодия ольхи, взятых при равном соотношении компонентов (1:1:1:1:1:1:1).
Для определения эффективности данного способа исследован иммунологический профиль через 10 дней после начала лечения в основной группе, включавшей 18 пациентов и в контрольной - 20 больных. В основной группе применялась фитокомпозиция, в которую входили следующие виды лекарственного растительного сырья: цветки ромашки, почки сосны, трава чистотела, плоды черемухи, почки березы, кора дуба и соплодия ольхи.
При анализе уровней цитокинов в кишечной слизи пациентов в разные сроки после операции нами было установлено, что в ранние сроки (до 5 дней) наблюдалось достоверное повышение среднего содержания IL-1 и IL-6, а также менее выраженное - TNF- по сравнению с физиологическими нормами. Уровни IL-2 и IL-4 в среднем при этом оставались в пределах нормы. При этом, контрольная группа характеризовался более выраженным накоплением всех изучаемых цитокинов, чем основная, хотя достоверность в различиях выявлена только для TNF- и IL-4. В ранние сроки выявлена высокая прямая корреляционная связь содержания IL-1 с уровнем IL-6 (r=0, 75, p=0, 033) и TNF- (r=0, 72, p=0, 043), а также обратная - с концентрацией IL-4 (r= -0, 74, p=0, 035), по - видимому, свидетельствующие о значительной активации местного иммунного ответа при изменениях кишечного секрета.
О лечении местного перитонита. Нами проведены у 37 больных с ассоциированной инфекцией программируемые санационные лапароскопии. Из них по поводу перитонита после ушивания прободной язвы - у 8 больных (4- в основной, 4- в группе сравнения), после деструктивного аппендицита - у 16 пациентов (8- в основной, 8- в контрольной), острой кишечной непроходимости - 8 случаев (4- в основной, 4 - в группе сравнения), пиосальпинкса - 2 случая (1- в основной, 1 - в группе сравнения), деструктивный холецистит, панкреатит - у 2 больных (1- в основной, 1 - в контрольной), после резекции желудка - у 1 пациента (основная группа).
В ходе оперативного лечения проводился забор материала на бактериоскопию и чувствительность к антибиотикам.
В первые сутки пребывания больного в стационаре назначались антибиотики широкого спектра действия учитывая отсутствие аллергии. Далее лечение продолжали с учетом антибиотикограммы. Выделенные микроорганизмы St. Aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации были чувствительны к аминогликозидам второго поколения (гентамицин- 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран- 25%, цефтриаксон- 23%, цефотаксим-28%). Обращает на себя низкая чувствительность Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации со St. aureus к наиболее широко применяемым антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин, которые применялись лишь в 2% случаев).
Антибиотикотерапия в обычных дозировках продолжалась в течении 7- 9 суток., до полного исчезновения гнойного отделяемого из гнойных полостей и нормализации температуры тела.
Показанием к проведению программированной санационной лапароскопии являлось наличие ограниченного перитонита, характер оперативного вмешательства и сомнение в благополучном течении послеоперационного периода, при возможности развития осложнений. Санация осуществлялась под интубационным наркозом в первые 24 часа после оперативного вмешательства. Лапароскоп вводился через пластиковую гильзу, оставленную в брюшной стенке после лапаротомии.
Проводилось наложение карбоксиперитонеума и ревизия брюшной полости. Визуально оценивалось состояние брюшинного покрова петель кишок, наличие и характер экссудата, состояние тканей в зоне оперативного вмешательства. Проводилось разъединение рыхлых сращений, выделение остаточных полостей, аспирация экссудата, промывание брюшной полости раствором антисептика, контроль расположения и функционирования дренажей в брюшной полости, двум больным с диффузным перитонитом динамическая санационная лапароскопия проводилась дважды. В основной группе леченной с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага, после проведенного вмешательства отмечалась существенное уменьшение признаков интоксикации (снижение температуры, тахикардии, лейкоцитоза, кислотно-основного состояния крови и т.д.), купирование перитониальных явлений (купирование пареза кишечника, восстановление перистальтики, уменьшение болевого синдрома, эксудации). В сравнении с группой сравнения не отмечалось явлений прогрессирования мультиорганной дисфункции, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом отмечалось существенное снижение количества колониеобразующих клеток со снижением факторов патогенности (б-гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная).
В основной группе было проведено по одной санации, в группе сравнения - 2-3 с интервалом 24 часа.