СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
хирургический лечение инфекция бактерия
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных.
Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 1046 пациентов с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии (зав.кафедрой, д.м.н., профессор М.В.Тимербулатов) на базе ГКБ №21 г. Уфы, в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО на базе БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ за период с 2001 по 2011 гг.
Были изучены результаты обследования и комплексного хирургического лечения 1046 больных, из которых мужчин было 614 (58, 7%) и женщин - 432 (41, 3%). Возраст больных варьировал от 17 до 74 лет (средний 47, 4±16, 7).
Для изучения особенностей клинического течения гнойно-воспалительных процессов и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована основная группа из 125 (11, 9%) больных у которых была выявлена ассоциированная микрофлора. Из них было 76 (60, 8%) женщин и 49 (39, 2%) мужчин в возрасте от 21 до 84 лет, с различными формами гнойно- воспалительных процессов за период 2001 - 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 54, 6 лет.
Группу сравнения составили 126 больных в возрасте от 17 до 76 лет, которые находились на стационарном лечении за период с 2001 по 2011 гг. Среди них было 77 (61, 1%) женщин и 49 (38, 9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 53, 4 лет (рис.1).
При анализе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями основной и контрольной групп по локализации воспалительного процесса выявлено следующее: в основной группе - 7 (5, 6%) случаев представляют абсцессы и флегмоны плеча и предплечья; 14 (11, 2%) случаев - флегмона кисти; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра встречались в 7 (5, 6%) случаях; 19 (15, 2%) случаев с флегмоной и трофической язвой голени и стопы; нагноения послеоперационной раны составили 23 (18, 4%) случая. Кроме того, в основную группу вошли 18 (14, 4%) пациентов с местным перитонитом, 22 (17, 6%) -с острым парапроктитом и 15 (12%)- с острым холециститом.
В группе сопоставления - 20 (15, 9%) больных с гнойно- воспалительными заболеваниями верхней конечности; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра - у 9 (7, 1%); флегмоной и трофической язвой голени и стопы - у 20 (15, 9%) и нагноения послеоперационной раны - у 21(16, 7%) пациента. 19 (15%) больных было с местным перитонитом, с острым холециститом - 17 (13, 5%) и с острым парапроктитом - 20 (15, 9%) человек.
У 38 больных были изучены возможности профилактики гнойных осложнений при выполнении лапароскопических операций на толстой кишке с использованием фитокомпозиции.
Большинство больных в основной и контрольной группах с гнойно-воспалительными заболеваниями поступили на стационарное лечение в сроки от 2 до 7 суток. В основной группе - 84 больных (67, 2%), в контрольной группе - 76 пациентов (60, 3%).
В качестве исследуемого материала использовали отделяемое из гнойно- воспалительных очагов. Всего было выделено 2202 штаммов, среди которых 1329 (68, 12%) составил St. aureus, Pr. vulgaris (Pr. mirabilis ) 279 (14, 3%), Enterobacter aggl. 192 (9, 84%) и Morganella morganii 151 (7, 74%) в монокультуре.
11, 4% (251) составили ассоциации St. aureus с Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. Vulgaris(Pr. Mirabilis). Причем ассоциация St. aureus с Morganella morganii 62 (2, 82%) штаммов, St. aureus с Pr. Vulgaris (Pr. mirabilis) 97(4, 4%), St. aureus с Enterobacter aggl. 92 (4, 18%).
Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств культур St. aureus, Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. vulgaris (Pr. mirabilis) в монокультуре и их ассоциации (кафедра микробиологии БГМУ г. Уфы). Проводили анализ материала, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно- воспалительных заболеваний.
В отделении гнойной хирургии всем поступившим больным контрольной группы, после клинико-лабораторного обследования, проводилось оперативное лечение (вскрытие гнойника, некрэктомия, ревизия и дренирование образовавшейся полости) с последующими ежедневными (по мере необходимости - до трех раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями на гидрофильной основе ("Левосин", "Левомеколь"), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Проведенные лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины I-III поколений (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) и/или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Страчунский Л.С. с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Ряду больных по показаниям (Стручков В.И. с соавт., 1991) проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, распространение гнойно-некротического процесса за пределы первичного очага расценивали как возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, проведения более интенсивной терапии (назначения двух и более антибактериальных препаратов широкого спектра действия).
Методы исследования
У больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в процессе лечения изучались показатели иммунограммы (1- 4 и 11- 15 сутки). Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся по формуле Кальф-Калифа. При необходимости проводилось рентгенологическое исследование.
Методика выделения бактериальной культуры и её видовая идентификация.
Исследования выполнены на базе кафедры микробиологии БГМУ г. Уфы, согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. « Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Изучение антибиотикочувствительности выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствии с МУК 4. 2. 1890- 04, 2004 г.
Эффективность интраоперационнной антибактериальной терапии оценивали у 251 больных. Критериями включения пациентов в исследования были:
возраст от 17 до 72 лет;
информированное согласие;
*диагноз флегмоны подкожной клетчатки;
*отсутствие клиники сепсиса и полиорганной дисфункции;
внебольничное происхождение заболевания.
Критерии исключения (достаточно наличие 1 критерия):
несоответствие критериям включения;
*гиперчувствительность или непереносимость исследуемых препаратов;
пациенты с заболеваниями, затрудняющими оценку лечения (обширные дерматиты и другие поражения кожи);
одновременное участие в другом клиническом исследовании. Критерии досрочного исключения: отказ пациента, нарушение схемы
лечения.
Предсказуемые побочные эффекты и неудобства: аллергические реакции на антибиотик.
Выздоровление определяли как полное исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания:
нормализация температуры;
нормализация частоты сердечных сокращений;
снижение количества лейкоцитов;
очищение раны, появление грануляций;
рубцевание, эпителизация раны;
длительность лечения.
Отсутствие эффекта определяли на основе следующих критериев: персистирование или прогрессирование клинической картины заболевания через 3-5 дней от начала терапии; развитие новых очагов инфекции; смерть от инфекционно-септических осложнений; необходимость дополнительной антибактериальной терапии.
Неопределенный результат (невозможно оценить) отмечали в тех случаях, когда по тем или иным причинам не удавалось интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.
Клинический эффект оценивали на 3 и 7-е сутки после начала лечения, а также через 3 дня после его завершения. Окончательную оценку клинической эффективности антибактериальной терапии проводили с использованием следующих критериев: выздоровление, отсутствие эффекта, невозможность оценить. Рецидив инфекции расценивали как отсутствие эффекта. Продолжительность антибактериальной терапии исследуемым препаратом при положительном клиническом эффекте составляла 7-8 дней. В качестве критериев прекращения антибактериальной терапии были приняты следующие: время исчезновения повышенной температуры, тахикардии, нормализации показателей общего анализа крови + 1 сутки.
Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляций, начала краевой эпителизации ран, стихания явлений перифокального воспаления, наличия косметических дефектов. Для исключения костной патологии больным с гнойно-воспалительными заболеваниями применяли рентгенологические методы исследования.
Проводилось бактериологическое исследование содержимого гнойных ран, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.
Для исследования кровь брали из вены перед проведением оперативного лечения или непосредственно после операции далее на 3-и, 9-е и 11-е сутки. Проводили общий анализ крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), а также определяли биохимические показатели крови.
Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств в экспериментальных условиях культур энтеробактер, протея, морганеллы, стафилококка и их ассоциаций.
Изучены лецитиназная (Ю.Н.Чистович, 1961), б- гемолитическая (на кровяном агаре), ДНК-азная(Jeffries C.D., 1957), антилизоцимная (О.В. Бухарин, 1984) активности протеев и энтеробактер в ассоциации и монокультуре. Изучение ЛТ-энтеротоксигенности проводили на модели "отек лап" мышей (Ю.П. Вартанян с соавт., 1978)) и интраназального заражения мышей( Войно- Ясенецкая Н.П., 1957). Выделяли плазмидную ДНК по методу Kado C.D., Liu S.T., 1981; электрофорез проводили с использованием агарового геля на фосфатном буфере ( производство Чехия).
Идентичность групп и эффективность лечения устанавливалась с помощью статистической обработки. Для статистической обработки полученных результатов были использованы пакеты прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0. фирмы StatSoft Inc. (США) в среде MS Windows.